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严厉打击欺诈骗保 维护医保基金安全 —市医疗保障局就打击欺诈骗取医保基金专项治理工作答记者问

时间:2019-04-10 16:08 来源: 阅读量: 字体:[ ] 视力保护色:

         医疗保障工作是一项重大民生工程,为切实保障人民群众就医需求,进一步加强医保基金监管,维护医保基金安全,按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议统一部署,根据国家和省有关精神,目前,我市正在全市范围内如火如荼地开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。

        

          问:此次工作的目标是什么?

          答:此项工作有国家指令目标、全省目标和全市目标。 

     国家指令目标:1.以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象,集中资源力量,聚焦重点问题,逐一排查定点医药机构违规行为,实现对定点医药机构督查检查全覆盖; 2.全面推开智能监控,实现智能监控全覆盖;3.开展医保基金监管诚信体系建设试点,探索医保监管诚信体系建设路径,为全面长效实施基金监管打下坚实基础;4.加强医保基金监管政策宣传解读,提高公众知晓率,为更大范围推开奠定基础。 

          省目标: 认真抓好国家审计署对湖北医保基金审计的问题整改,严厉打击欺诈骗取医保基金违法犯罪,突出打击重点,实现对高发、多发医保基金领域违法违规行为的有力打击,切实维护医保基全运行安全,力争全省医保基金支出较去年总体下降,医保基金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制,医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。

          市目标:建立健全部门联动机制,严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,形成高压态势,营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,进一步规范定点医疗机构、定点零售药店等医保医疗服务行为,强化参保人员合法依规享受医疗保障待遇法律意识,探索医疗保障新形势下医保监管诚信体系建设路径,开展医保基金监管诚信体系建设试点,为全面长效实施基金监管打下坚实基础,有效降低基金风险,确保基金合理使用、安全可控。


         问:此项工作的重点任务是什么? 

         答:根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容,结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况,对医保基金使用情况开展专项检查。将经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象,采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展专项检查。主要检查重点如下:

         (一)检查定点医疗机构(200家)。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为:社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

         (二) 检查定点零售药店(697家)。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员员购买化妆品、生活用品等行为。

         (三)检查经办机构(8家)。对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

         (四)检查医师及参保人员。针对医师,重点查处开大处方、串换项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

         (五)医保扶贫领域。重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

         (六)医疗救助领域。重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金、物资等行为。  


         问:此项工作的步骤安排及主要措施是什么?

         答:此项工作分五个阶段: 

         (一)动员部署阶段(3-4月)。印发专项治理通知,开展动员部署,制定专项治理具体工作方案,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话,向省专项治理领导小组报送工作方案,协调相关部门组成专项治理工作专班,召开动员会议。

         (二)自查自纠阶段(5-6月)。被检单位针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位,以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面,进行对标对表和自查自纠。在自查自纠的基础上,各县(市、区)按照专项治理要求开展排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查、不留死角,实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%全覆盖,对经办机构、医生和参保人员常态化检查。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。

在此期间,各地要随时做好迎接国家、省专项治理领导小组的抽查复查工作。

         (三)交叉检查阶段(7-8月)。各县(市、区)继续开展自查自纠,并形成自查自纠报告,于8月22日前将自查自纠报告报市领导小组办公室,由市领导小组办公室汇总后,报省领导小组办公室。在各县(市、区)开展自查自纠的同时,市医保部门负责组织协调相关单位组成检查小组,并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与,以查看台账,明查暗访、回访病人、查看购销存、问卷调查等方式,在县(市、区)之间交叉检查。交叉检查后,于8月26日前由市领导小组办公室将《打击欺诈骗取医保基金专项治理交叉检查统计表》 及其交叉检查情况报告报送省领导小组办公室。

在此期间,各地要随时做好迎接国家、省专项治理领导小组的抽查复查工作。

         (四)专业机构复核阶段(9-10月)。市医保部门将联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量,组成复核小组,并将各县(市、区)在自查中没有发现问题的、市领导小组组织的交叉检查中发现问题较多的、基金存在穿底风险的县市,纳入复核程序,逐案核查线索,查实查明问题原因。对复核核实问题较多的,将从严从重处理。

在此期间,各地要随时做好迎接国家、省专项治理领导小组的抽查复查工作。

        (五)整顿处理总结阶段(11月)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。各县(市、区)医疗保障局对已查处的涉案金额50万元以上,应迅速移交公安机关,并在3日内,按照发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据等要求形成报告报市领导小组办公室。医疗保障局会同卫生健康委员会等有关部门应对违法违规的“两定机构”,视其情节给予按协议规定的处理、行政处罚;对违规的“两定机构”主要负责人及参保人员进行约谈,责令改正违规行为。各县(市、区)要在10月31日前向市领导小组报送打击欺诈骗保专项治理工作总结和《打击欺诈骗取医疗保障基金情况统计表(处理结果表)》,由市领导小组办公室汇总后于11月8日前报省领导小组办公室。


        问:在打击欺诈骗取医保基金违法违规行为工作中,举报线索提供多久后能有反馈和办理? 

   答:医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。对符合条件的举报人员,给予奖励。 

   3月5日至8日,市医疗保障局组成稽查专班,对全市16家定点民营医疗机构开展突击检查,对于无故不给患者报销、换人就诊、分解处方等违反协议管理行为进行了调查,经研究查实的骗保金额为16072.48元,依据有关规定,市医疗保障局作出如下处罚决定:医疗保险基金不予支付并处以三倍罚款计48217.44元。


         问:如何才能得到举报奖励呢?

         答:只需要满足三个条件: 

   (一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失; 

   (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握; 

   (三)举报人选择愿意得到举报奖励。


         问:市医疗保障局的举报电话是多少? 

         答:市医疗保障局设置24小时举报电话:15072177600,欢迎大家举报,并对我们的工作进行监督。


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