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医疗保障,守护全民健康—孝感市医疗保障局上线《党风政风热线》栏目

时间:2020-05-28 17:10 来源: 阅读量: 字体:[ ] 视力保护色:

本期的嘉宾是:孝感市医疗保障局党组书记、局长 孙家明,他就新冠病毒感染患者的医疗费用如何报销,受新冠肺炎疫情影响,医疗保障对企业的优惠政策,城乡居民如何参加医疗保险,城镇职工和城乡居民参保人异地就医需办的手续等作了交流和解答。


主持人:请问新冠病毒感染患者的医疗费用如何报销?

孙家明:1.出台医保报销政策。从2020年1月23日起,我局迅速出台《关于做好新型冠状病毒肺炎疫情救治保障工作的通知》(孝医保发〔2020〕2号)和《关于新型冠状病毒感染的肺炎抢救治疗医疗的费用处理意见》等一系列新冠肺炎防控医保政策合计24个。
      2.明确新冠患者医疗费用如何报销。对参保的确诊和疑似患者发生的门诊、住院医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政补助。对确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者和疑似患者异地就医先行救治,采取“先诊疗、后结算”,不按转外就医处理、不降低医保报销比例,将新冠肺炎诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目临时性纳入医保基金支付范围,保障确诊和疑似患者不因费用耽误治疗。


主持人:请问现在核酸检测和抗体检测的价格怎么样?能否报销?

孙家明:为促进检测试剂价格回归合理水平,降低人民群众医疗负担,省医保局组织开展了湖北省新型冠状病毒相关检测试剂集中采购工作,不断降低检测试剂的成本,核酸检测费用和抗体检测费用大幅下降。核酸检测费用从260元/次逐步下降至现在的132元/次,抗体检测费用从50元/项(一般抗体检测有两项)下降至40元/项。5月6日起,我市将核酸检测等项目临时纳入医保目录按乙类药品管理,疫情期间,非新冠(疑似新冠)的普通住院患者的核酸检测费用也可以纳入医保报销。


主持人:疫情期间不敢去医院,需要长期用药的慢性病和重症患者怎么办?

孙家明:1.建立疫情期间特殊购药机制。2、3月份时,为了保障非新冠患者用药需求,我们积极协调组织药品货源、保障药品供应,督促各定点医药机构,通过正规渠道积极采购药品,做到药品不断档、不脱销。同时,加强购药信息收集、理清用药需求,由所辖社区卫生服务站、村卫生室工作人员负责及时配送到购药患者手中。
     2.对门诊特殊疾病患者放宽购药限制。对慢性病、门诊重症疾病、特殊药品和器官移植抗排斥治疗患者等用药实行长期处方结算,在遵循医嘱的条件下,延长一次性处方药量至3个月;对非新冠肺炎参保人员特殊购药费用,门诊重症疾病等门诊大病购药的,以及参保职工购药不能直接结算的,待疫情结束后凭购药发票和费用明细清单到医疗保障服务大厅按政策办理结算手续,为疫情防控工作提供用药保障。


主持人:请问受新冠肺炎疫情影响,对企业有什么医疗保障政策优惠吗?

孙家明:为切实做好疫情期间减轻企业负担,支持企业复工、复产和稳岗,促进企业良性发展和稳定社会预期等工作,对城镇职工基本医疗保险费实行阶段性减征。

1.减征对象及范围是:全市参加职工基本医疗保险的各类用人单位(不含在编制管理部门办理法人登记的机关事业单位)所缴纳的基本医疗保险费单位部分,实行减半征收。

2.减征期限是:减征起始月是2020年2月,市本级、孝南区、汉川市、云梦县、孝昌县、大悟县减征期限为5个月,应城市、安陆市减征期限为3个月。


主持人:城乡居民如何参加医疗保险?

孙家明:1.城乡居民参保。城乡居民医疗保险参保人员是指孝感市行政区域内除职工基本医疗保险范围以外的城乡居民。首次参加城乡居民医保的居民,需要在乡镇(场)街道医疗保障服务窗口、村(社区)学校、园(所)办理参保登记;大家要特别注意的是,每年9月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民医保费,逾期不予受理。税务部门负责城乡居民医保缴费征收工作。参保居民可持身份证到税务部门办税服务大厅直接缴费,也可能过电子税务APP、网上办税大厅以及税务部门委托的工商银行、中国银行、农业银行等手机APP、掌上银行等方式缴费。
     2.新生儿参保。新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿由代理人携带新生儿户口簿、《出生医学证明》、新生儿父母任意一方的社会保障卡或身份证等有关证件资料,到所在乡镇(场)街道医疗保障服务窗口办理参保登记手续,免交出生当年度参保费用,参保不受缴费时间限制,下一年度应按规定办理参保缴费。新生儿自出生之日起享受城乡居民医保待遇。


主持人:参保人员能够享受哪些医疗保障待遇?

孙家明:参保人员主要可以享受以下五个方面的医疗保障待遇:

1.普通门诊待遇。城镇职工按政策要求配置个人账户;城乡居民享受门诊统筹待遇。

2.门诊特殊慢性病、门诊重症和门诊视同住院待遇。

3.住院待遇。

4.大病保险待遇。

5.医疗救助待遇。


主持人:交了医疗保险,是不是可以报销所有医药费了?

孙家明:不是。由于医保基金有限,只能“保基本”,不可能覆盖所有的医疗需求。为保证基本医疗保险制度的健康运行,必须要合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,这样才能让有限的医保基金最大效率地保障参保人员的基本医疗用药需求。
     1.有“三目录”的限制。医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要,优先选择医保药品目录中的药品。
     2.有住院和门诊费用报销有区别。住院医疗费用符合“三目录”都可以纳入报销,门诊费用除了要符合“三目录”还有一定报销限制。目前,办理了门诊特殊慢性病和门诊重症的职工和居民治疗所申报病种的门诊费用可以报销。普通门诊费用职工用个人账户解决,居民有门诊统筹,在门诊统筹定点的基层医疗机构就医产普通门诊费用可以报销,每年最高限额300元。


主持人:大病保险现在是什么政策?

孙家明:大病保险费由医疗保险经办机构向承保商业保险机构划拨,从当年征收的基本医疗保险基金中列支。大病保险实行与基本医疗保险同步结算,一站式服务。参保人员患病住院和门诊特殊慢性病、门诊重症疾病发生规定限额标准内的符合三目录规定的医疗费用,按基本医疗保险政策支付后个人自付费用纳入大病保险报销。

报销比例:个人年度累计负担超过1.2万元以上3万元以内的按60%比例报销、3万元以上10万元以内的按65%比例报销、10万元以上75%比例报销。年度最高支付限额:30万元。

贫困人口政策:农村建档立卡贫困人口大病保险起付线为5000元,每个档次报销比例提高5个百分点,年度最高支付限额没有封顶线。


主持人:有群众反映在公立医院和药店购买了同一种药品,为什么药店价格比公立医院的价格还要贵很多?

孙家明:这是因为参保人员购买的是国家集中采购中选的药品。2015年,国家改革药品价格形成机制,除少数特殊管制药品外,绝大部分药品价格实行市场调节,由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多,公立医院和药店、民营医院等采购渠道不同,成本费用构成存在差异是客观现象,患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。2019年9月,我市公立医院开展国家组织药品集中采购和使用试点,试点的25个中选药品平均降价幅度达到52%,这些药品在全国公立医院的价格会明显低于药店和民营医院。


主持人:城镇职工和城乡居民参保人异地就医的,需办什么手续?

孙家明:城镇职工和城乡居民参保人员的经办手续是一样的,参保人员因病情需要转诊到省外、市外住院就医的,在就医前首先必须到具有转外审批资格的定点医疗机构(中心医院、一医院、中医院等)办理转外审批手续;参保人员长期居住在异地需就医的通过电话或QQ向经办机构申请办理异地就医结算备案手续(0712-2280652),或提前在医保窗口办理长期异地居住备案登记手续。


主持人:到医保经办机构报销医疗费用须携带哪些资料?

孙家明:参保人员因特殊原因不能在医疗机构前台即时结算,需要到医保经办机构(市直参保到市民之家东一区医保窗口)审核报销医疗费用,须携带下列资料:

1.社会保障卡(未激活社会保障卡银行储蓄功能的,应提供本人银行卡);

2.住院原始发票(门诊特殊慢性病、门诊重症应提供门诊就医原始发票);

3.出院记录;

4.费用清单(需医院盖章);

5.转诊(院)审批单。


主持人:哪些病种可以申报门诊特殊慢性病、门诊重症和门诊视同住院?

孙家明:门诊疾病医疗待遇包含门诊特殊慢性病疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病。

1.门诊特殊慢性病包括:高血压II期以上,慢性阻塞性肺气肿,子宫内膜异位症,冠心病,肺心病,类风湿性关节炎,慢性骨髓炎,中风后遗症,糖尿病(合并并发症),帕金森综合症,癫痫,肝硬化等12种。一个年度内,职工医保申报限额标准在3500-4800元之间,个人承担600元起付线,起付线标准费用以上部分按60%报销;居民医保申报限额标准在1600-3200元之间,不设起付线,按50%的比例报销。

2.门诊重症疾病包括:重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)、苯丙酮尿症等26种。一个年度内,职工医保先由个人承担600元起付线标准费用,起付线标准费用以上部分按70%的比例支付,最高支付限额为5万元。居民医保先由个人承担600元起付线标准费用,起付线标准费用以上部分按50%的比例支付,最高支付限额为3万元。
     门诊视同住院包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植。一个年度内,门诊视同住院医疗费用和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。


主持人:如何申报门诊特殊疾病待遇?

孙家明:门诊特殊慢性病患者每年11-12月申报审批,门诊重症疾病及门诊视同住院疾病患者随时申报,按季审批。目前,我局正在研究完善门诊特殊疾病管理制度,拟放宽每年门诊特殊慢性病申报时间限制,增加申报审批次数;针对门诊重症及门诊视同住院疾病等特殊情况,随时申报审批。
     申报时,请您携带社会保障卡、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证明、出院小结等,到医保经办机构填写《孝感市基本医疗保险门诊疾病申请表》初审,经鉴定专家库复审后公示,才能享受门诊疾病医疗待遇。


主持人:请问建档立卡贫困人口享受哪些医疗保障扶贫待遇?

孙家明:1.资助城乡居民基本医疗保险缴费和购买补充医疗保险待遇。

(1)对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭夫妻及其伤残子女等特殊困难群体给予全额参保补贴;

(2)对其他农村贫困人口实行定额补贴,补贴标准为100元/人(年);

(3)由地方人民政府统一为农村贫困人口按每人每年不低于200元的标准购买的补充医疗保险。

 2.享受医疗费用“985”兜底保障待遇。

(1)农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例为90%;门诊特殊慢性病和门诊重症疾病县域内门诊,政策范围内、病种申报限额内医疗费用报销比例为80%;农村贫困人口县域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内;

(2)农村贫困人口按照规定办理转诊手续,到县域外市级指定医疗机构就医的,政策范围内医疗费用报销比例为85%(指终极报销);

(3)按照规定办理转诊手续,到市域外省级指定医疗机构及省外医疗机构就医的,政策范围内医疗费用报销比例为80%(指终极报销)。农村贫困人口转县域外就医政策范围内个人自付部分,不纳入年度个人负担5000元兜底保障范围。


主持人:请问哪些行为是欺诈骗取医疗保障基金的行为?听说举报有奖励?

孙家明:无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员都可能发生骗保行为。

1.定点医疗机构的骗保行为有:

(1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金;

(2)为参保人员提供虚假发票;

(3)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

(4)为不属于医保范围的人员办理医保待遇;

(5)为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

(6)挂名住院;

(7)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。

2.定点药店的骗保行为有:

(1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品;

(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出;

(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

3.参保人员的欺诈骗保行为有:

(1)伪造假医疗服务票据,骗取医保基金;

(2)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;

(3)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等。

4.医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有:

(1)为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续;

(2)违反规定支付医疗保障费用;

(3)经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金。

遇到欺诈骗保行为,参保人可以通过拨打市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话(0712-2702732)或将举报信及相关书面资料邮寄至孝感市孝南区黄香路与崇文路交汇处市医疗保障局。举报欺诈骗保,提供有效线索的可以获得最高10万元的奖励。

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