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孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则(孝人社规〔2017〕2号)

时间:2017-10-30 11:23 来源: 阅读量: 字体:[ ] 视力保护色:

孝人社规〔2017〕2号


市人力资源和社会保障局

关于印发《孝感市城乡居民基本医疗保险

实施细则》的通知

 

各县(市、区)人力资源和社会保障局,各有关单位:

根据《市人民政府关于印发孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(孝感政规〔2017〕9号)精神,为了进一步完善制度,规范运作,切实做好城乡居民基本医疗保险工作,现将《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。


                                                                                   孝感市人力资源和社会保障局

                                                                                                                                                                                  2017年10月18日                                                                                     


 

孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章     

第一条  根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)、《省人社厅省地税局关于印发湖北省城乡居民基本医疗保险业务规程(试行)》(鄂人社发〔2017〕38号)、《市人民政府关于印发<孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(孝感政规〔2017〕9号)精神,结合我市实际,制定本细则。

第二条  本细则适用于本市行政区域内除应纳入职工基本医疗保险(以下简称职工医保)范围以外的城乡居民,不受户籍限制。

城乡居民不能同时参加职工医保和城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),不能重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。

第三条  城乡居民医保制度遵循以下原则:

(一)坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”,医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;

(二)坚持“筹资互助共济、费用共同分担”;

(三)坚持“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”;

(四)坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等政策相衔接。

    第四条  城乡居民医保实行市级统筹,分级管理。按照筹资标准、待遇政策、经办流程、经办管理、信息系统统一的要求,建立全市统一的城乡居民医保运行机制。

第五条  各级人民政府承担城乡居民医保工作主体责任,负责城乡居民医保工作的组织领导和监督落实;各街道、乡(镇)场及其所属社区、村(居)委会具体负责辖区内城乡居民参保组织、宣传发动工作。城乡居民医保参保缴费工作列入各级政府年度目标考核内容。

第六条  人力资源社会保障部门为城乡居民医保工作主管部门。其主要职责:

(一)贯彻落实国家、省、市城乡居民医保有关政策精神,制定全市城乡居民医保具体实施意见、办法措施;

(二)会同财政、卫生计生等有关部门制定和完善城乡居民医保服务范围、标准及医疗费用结算等管理办法;

(三)规划并组织开展城乡居民医保信息系统建设,建立健全城乡居民医保信息系统及医疗服务行为智能监控管理系统;

(四)协调城乡居民医保工作中各方关系,调解有关争议,处理定点医疗机构及参保人员违反政策规定的行为;

(五)对医保经办机构实施行政管理和监督。

第七条  各级人力资源社会保障部门所属医保经办机构负责城乡居民医保参保登记、就医管理、待遇审核与支付、信息管理、基金财务管理、稽核监督和档案管理等业务的具体经办。各级医保经办机构根据业务经办职能实行分级经办管理。其主要职责:

(一)市医保经办机构负责制定全市城乡居民医保业务经办管理办法,组织协调、指导监督、检查考核全市业务经办工作,编制、汇总、上报全市基金预决算、会计和统计报表,组织开展基金运行分析及人员培训,参与城乡居民医保信息化建设和管理等工作;负责协调有关部门按规定落实本级财政补贴资金的划拨和结算工作,具体负责市本级的业务经办工作,对城乡居民医保工作提出完善与改进的建议和意见。

(二)县(市、区)医保经办机构按照全市城乡居民医保业务经办管理办法负责辖区内城乡居民医保业务的经办管理、指导监督,编制、上报本级基金预决算、会计和统计报表,组织开展本级基金运行分析及人员培训等工作,负责协调有关部门按规定落实本级财政补贴资金的划拨和结算工作,对城乡居民医保工作提出完善改进的建议和意见。

第八  地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收工作。其主要职责:

(一)负责城乡居民医保个人缴费征收工作的组织领导、监督检查、考核评价;

(二)负责城乡居民医保个人缴费征缴方式、征缴政策的宣传、培训;

(三)负责城乡居民医保个人缴费征收管理工作;

(四)负责城乡居民医保个人缴费征收的票证管理、信息化建设和相关部门的联网对接工作;

(五)负责协调督导街道、乡(镇)场、村(社区)和学校、园(所)组织城乡居民医保个人缴费。

 

第二章   基金筹集

第九条  城乡居民医保基金包括:

(一)城乡居民个人缴费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)基金的利息收入;

(五)其他应纳入的资金。

第十条  城乡居民医保基金采取个人缴费与政府补助相结合的方式筹集。

城乡居民个人缴费标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据国家、省有关规定,结合本市经济社会发展、城乡居民收入水平、医保基金收支运行情况拟定,报市人民政府批准后公布实施。有条件的街道、乡(镇)场、村(社区)及其他社会经济组织可对辖区居民个人缴费给予扶持和资助。

政府补助资金标准执行中央、省、市有关规定,市、县(市、区)财政补助资金列入本级财政年度预算。

第十一条  以下困难居民参加城乡居民医保,个人缴费享受政府资助:

(一)特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人(二级以上)、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的计划生育特困家庭夫妻及伤残子女、精准扶贫建档立卡贫困人员,个人缴费由政府全额资助;

         (二)低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及县(市、区)人民政府批准的其他特殊困难人员,个人缴费由市、县(市、区)财政给予适当补助,其补助标准由市、县(市、区)根据当地经济社会发展和城乡居民收入水平确定。

      第十二条  享受缴费资助政策的困难人员,属特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员及城市低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人的,由民政部门确认身份;属二级以上重度残疾人的,由残联组织确认身份;属严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女和计划生育特别扶助对象,由卫生计生部门确认身份;属农村精准扶贫建档立卡贫困人员的,由上述部门分别确认身份。

享受缴费资助政策困难人员的个人缴费资金,由相关部门按有关规定划拨到居民医保基金专户。同一人员同时符合多种缴费资助政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

第十三条  城乡居民医保基金支付符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三目录)的门诊和住院医疗费用。

门诊和住院医疗费用设有起付线标准的,在起付线标准及以下的由个人支付;在起付线标准以上的,由城乡居民医保基金按比例支付,直至年度最高支付限额。

 

第三章   参保缴费

第十四条  城乡居民医保原则上以家庭为单位参保缴费(不包括家庭成员中的在校学生、在园(所)幼儿和已参加职工医保的人员),在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校、园(所)为单位集中参保缴费。城乡居民医保实行按年度一次性缴费,每年9月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民医保费,逾期不予受理。

第十五条  首次参加城乡居民医保的城乡居民,在规定时间内由本人或代理人携带身份证(或户口簿)原件、个人登记照片等资料到居住地所在的村(社区)办理参保登记手续,并填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。城乡居民也可直接到街道、乡(镇)场人社中心办理参保登记手续。办理城乡居民参保登记的街道、乡(镇)场人社中心、村(社区)、学校、园(所)统称为参保登记机构。

已参加城乡居民医保的城乡居民,续保时不再办理参保登记手续,按规定直接缴费。城乡居民基础信息错误或不完整的,由所在地参保登记机构重新采集,并依据城乡居民提供的正确信息进行基础信息录入和修正。

第十六条  在校学生、园(所)幼儿由所在学校、园(所)负责办理参保登记手续,以学校、园(所)为单位统一组织填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。

第十七条  新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿由代理人携带新生儿户口簿、《出生医学证明》、新生儿父母任意一方的社会保障卡或身份证等有关证件资料,到参保地按规定办理城乡居民医保参保登记手续,填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》,免交出生当年度参保费用,参保不受缴费时间限制,下一年度应按规定办理参保缴费。

第十八条  各地负责有关特殊困难群体认定的部门,应在每年8月31日前以正式文件形式并按规定格式(包括纸质和电子版)向当地医保经办机构或参保登记机构提供特殊困难群体基础信息。

第十九条  城乡居民参保登记业务流程如下:

(一)村(社区)统一采集、初审、记录辖区城乡居民的参保登记信息,并定期将纸质登记资料汇总后报送至乡镇(街道)人社中心。鼓励有条件的村(社区)统一将参保登记信息直接录入城乡居民医保信息系统,并留存相关档案资料。

(二)乡镇(街道)人社中心对报送的资料核对无误后,将信息录入城乡居民医保信息系统,并留存相关档案资料。

(三)学校、园(所)对收集的学生(幼儿)登记资料核对无误后,将信息录入城乡居民医保信息系统。

尚未实现与城乡居民医保信息系统联网的学校、园(所)等单位,应将参保登记信息按照《城乡居民基本医疗保险参保登记表》的格式制作电子表格,并连同纸质登记资料报送相应的参保登记机构。

(四)医保经办机构接收报送或上传的城乡居民参保信息后,在规定的时间内完成审核,并建立参保登记数据库。

第二十条  参保居民姓名、身份证号、银行账号、人员类别等登记信息事项发生变更时,应携带户口簿或身份证等变更事项对应的证明材料,到所在村(社区)、街道、乡(镇)场或其他参保登记机构申请登记信息变更。经审核,将需要变更的信息录入城乡居民医保信息系统,生成《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》交参保居民确认签字后,办理变更手续。

第二十一条  当参保居民发生以下情形时,村(社区)或学校、园(所)收集相关证明材料,到参保登记机构填报《城乡居民基本医疗保险停保注销登记表》办理停保注销手续:

(一)停保:包括按规定参加职工医保、参军或国家、省、市规定的其他情形。

(二)注销:包括死亡或国家、省、市规定的其他情形。

参保登记机构通过信息比对等方式发现参保居民存在上述情形时,经核实后应办理停保和注销手续。对于参保居民停保的,应在信息系统中进行标注;对于参保居民注销的,应封存其个人参保和缴费记录等相关信息。未按规定缴费的参保居民,视同停保处理。

第二十二条  地税部门负责城乡居民医保费征收,及时联系人力资源社会保障部门向社会公告缴费时间、标准及缴费方式。

第二十三条  参保居民可通过以下方式缴纳城乡居民医保费:

(一)参保居民可持社会保障卡、身份证或参保登记时开具的《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(个人)》到地税部门委托的金融机构直接缴费。

(二)参保居民可委托金融机构从社会保障卡或地税部门指定的金融机构存折(卡)中代扣代缴。

(三)参保居民个人缴费可由村(社区)、学校、园(所)集中代收代缴。

(四)参保居民可在地税部门办税服务厅直接缴纳。

(五)参保居民可通过电子税务局、自助办税机、手机APP等缴费方式缴纳。

第二十四条  城乡居民医保个人缴费通过办税服务厅直接缴入国库的,由地税部门开具税收通用缴款书或电子税收完税证明;通过指定金融机构缴纳的,由金融机构开具省级地税部门统一印制的《湖北省个人缴纳社会保险费专用收据》;通过村(社区)归集后在指定金融机构缴纳的,由村(社区)向居民开具省级财政、地税部门统一印制的收据;通过电子税务局缴纳的,可自行打印《湖北省地方税务局电子缴款凭证》,也可到办税服务厅或自助办税机打印电子税收完税证明。

第二十五条  地税部门、金融机构与医保经办机构实时传输征收明细信息并完成对账。医保经办机构定期汇总地税部门反馈的征收凭证和征收明细信息,建立征收信息数据库与征收台账。地税部门、医保经办机构、国库应依据《城乡居民基本医疗保险收入对账单》和相关明细表格实行三方对账。

   

第四章   保险待遇

第二十六条  参保居民享受城乡居民医保待遇时间为次年1月1日至12月31日。

在校学生享受城乡居民医保待遇时间为当年9月1日至次年8月31日。在校学生在参保学年结束未继续上学或就业的,待遇享受时间延长至当年12月31日。

新生儿从其出生之日起享受城乡居民医保待遇。

第二十七条  参保居民参保年度内因就业原因需转入职工医保的,应按规定办理医保关系转移手续,但在享受职工医保待遇前所发生的医疗费用,属城乡居民医保待遇享受期内的,由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十八条  职工医保参保人员因劳动关系解除而终止职工医保关系的,应先办理职工医保关系终止手续,90天内持劳动关系解除和职工医保关系终止证明办理城乡居民医保参保登记,缴纳当年度城乡居民医保费,自终止职工医保关系之日起享受城乡居民医保待遇。因职工医保关系终止并在接续期内参加城乡居民医保的,不受城乡居民医保缴费时间限制。

第二十九条  参加城乡居民医保并按规定缴费的城乡居民,享受门诊待遇和住院待遇。门诊待遇包括门诊统筹、门诊特殊慢性病和门诊重症疾病待遇。住院待遇包括疾病住院、门诊视同住院、生育住院待遇。

第三十条  门诊统筹待遇  参保居民在定点医疗机构发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,不设起付线标准,城乡居民医保基金按50%的比例支付,一个年度累计最高支付限额为300元,规定如下:

(一)在定点社区卫生服务站、村卫生室(所)就医的,每人每天最高支付限额为15元(含按规定支付的一般诊疗费)。

(二)在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院就医的,每人每天最高支付限额为25元(含按规定支付社区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费)。

第三十一条  门诊特殊慢性病待遇  参保居民患以下门诊特殊慢性病,经医保经办机构审核确认后,一个年度内,其治疗发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,不设起付线标准,城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额如下:

(一)高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症为800元;

(二)冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症为1200元;

(三)糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化为1600元。

参保居民患两种及以上门诊特殊慢性病的,支付限额按其中最高一种门诊特殊慢性病病种限额标准执行。

第三十二条  门诊重症疾病待遇  参保居民患重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病的,经医保经办机构审核确认后,一个年度内,其治疗上述疾病发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,超过600元起付线标准以上部分,城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额为3万元

参保居民恶性肿瘤非放化疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植非抗排斥治疗的门诊医疗费用包括:恶性肿瘤治疗导致并发症使用升白细胞、升血小板、护肝、护胃、镇吐的对症治疗药物费用,确定治疗方案必需的检查项目费用,恶性肿瘤使用中药、西药和针灸的镇痛治疗费用;慢性肾功能衰竭的对症治疗药物费用,确定治疗方案和评估治疗效果的必需检查项目费用,慢性肾功能衰竭和透析所致并发症使用抗高血压药、促红细胞生成类药、纠正水电解质紊乱类药治疗费用;器官移植后治疗并发症的抗高血压药、升白细胞药、抗病毒药(限合并病毒感染者)费用,确定和调整治疗方案、监测药物毒性反应的必需检查费用。

参保居民患两种及以上门诊重症疾病的,年度累计最高支付限额不变。

第三十三条  疾病住院待遇  参保居民一个年度内因病住院发生三目录规定的甲类医疗费用,城乡居民医保基金按以下办法支付:

(一)市内一级医疗机构、惠民医院住院起付线标准为200元,起付线标准以上的医疗费用按85%的比例支付;

(二)市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)住院起付线标准为400元,起付线标准以上的医疗费用按75%的比例支付;

(三)市内三级医疗机构住院起付线标准为800元,起付线标准以上的医疗费用按60%的比例支付;

(四)转市外医疗机构住院起付线标准为1200元,起付线标准以上的医疗费用按50%的比例支付。

一个年度内两次以上(含两次)住院治疗的,其起付线标准从第二次住院治疗起减半计算。

参保居民因门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的,其紧急抢救的符合三目录规定的医疗费用比照住院医疗费报销。

第三十四条  参保居民住院及治疗门诊重症期间使用三目录规定的乙类药品和乙类诊疗项目产生的医疗费用,先由个人自付10%,余下部分再按本细则第三十二、第三十三条规定支付。

参保居民使用《湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法(试行)》(鄂人社发〔2017〕50号)规定的特殊药品,先由本人承担20%的费用,余下部分按乙类药品支付比例支付。

第三十五条  门诊视同住院待遇  参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗和在二级以上综合医疗机构开展日间手术发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,视同住院医疗费用按本细则第三十三条规定支付,一个年度内,其门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用,起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的住院起付线标准确定。

参保居民恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗的门诊医疗费用包括:恶性肿瘤放射治疗、化学治疗,内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、靶向药品治疗发生的门诊医疗费用;慢性肾功衰腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材的费用;器官移植后抗排斥治疗的免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药浓度辅助药物费用。

参保居民医保日间手术范围包括:肛瘘、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、慢性扁桃体炎(儿童)、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼、老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等开展日间手术的疾病。

第三十六条  生育住院待遇  参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的住院医疗费用,城乡居民医保基金按本细则第三十三条规定限额支付。最高支付限额标准如下:流产500元;自然分娩、引产等1500元;剖宫产2500元。

参保居民住院分娩期间出现产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞等严重分娩并发症的,其住院医疗费用按本细则第三十三条规定支付。

第三十七条  参保居民患结核病门诊治疗、住院床位费用、残疾人康复项目支付范围,使用中医药费用(含适宜技术)和与家庭医生签约在基层一级医疗机构住院、连续住院以及精准扶贫建档立卡贫困人员住院等待遇规定如下:

(一)参保居民患结核病在结核病定点防治机构发生的门诊治疗费用,城乡居民医保基金按50%的比例支付,其中一般结核病每一规范疗程最高支付1500元,患耐多药结核病总疗程(24个月)最高支付10000元。

(二)参保居民住院床位费按市人力资源社会保障部门制定的支付标准执行,支付标准以内的部分,由城乡居民医保基金按比例支付;支付标准以上的部分,由个人全额自付。

(三)残疾人康复评定等20个康复诊疗项目,按照《关于部分医疗康复项目医保支付有关问题的通知》(鄂人社函〔2016〕599号)精神,纳入城乡居民医保基金支付范围。

(四)参保居民门诊重症就医和住院发生的中医适宜技术、中草药费用以及与家庭医生签约的参保居民在基层一级医疗机构住院发生的医疗费用,城乡居民医保基金分别在本细则第三十二条、第三十三条规定的支付比例基础上提高5%支付。

(五)参保居民在定点医疗机构间双向转诊,医疗过程未中断的只承担一次起付线标准费用,起付线标准按高级别医疗机构执行。

(六)精准扶贫建档立卡贫困人员在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院治疗,不承担起付线标准费用,其符合三目录规定的医疗费用支付比例:市内一级医疗机构为90%、市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)为85%、市内三级医疗机构为65%、转市外医疗机构为55%。

第三十八条  参保居民患脊柱相关性疼痛,包括腰椎病、颈椎病及其他原因引起的头、颈、背、腰部的疼痛;神经病理性疼痛,包括带状疱疹神经痛、三叉神经痛、肋间神经痛、糖尿病神经痛、会阴痛及其他顽固性神经痛;关节软组织疼痛,包括肩关节周围炎、膝关节骨关节炎、棃状肌损伤综合症、面肌痉挛疼痛;缺铁性疾病引起的头痛;晚期癌症性疼痛及其他不明原因疼痛等诊断明确、症状明显、影响生活或功能障碍需以微创介入技术为核心,结合药物、神经阻滞、神经调控、痛点注射、物理治疗的,在二级及以上定点医疗机构住院,实行病种准入和临床路径管理,其支付管理办法另行制定。

第三十九条  参保居民因外来的、突发的、非本意的、非疾病引发的身体意外受伤发生的住院医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付范围,一个年度最高支付限额为20000元。其具体支付管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第四十条  个年度内城乡居民医保基金支付参保居民门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用合并计算,每人每年最高支付限额为12万元。

第四十一条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、医疗事故及应当由第三方支付的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

(五)违法犯罪、酗酒、自残、自杀的(精神病除外);

(六)不符合三目录规定的;

(七)有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。

 

第五章   医保管理

第四十二条  参保居民应持社会保障卡在城乡居民医保定点医疗机构范围内选择就医,在非定点医疗机构住院(紧急抢救除外)发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

第四十三条  城乡居民医保门诊统筹实行签约服务管理,一个年度内,参保居民本着“自愿、就近、方便”的原则,自主选择一家二级及以下定点医疗机构签约,学生可由学校组织统一与定点医疗机构签约,其他未成年人由其监护人负责办理签约。签约实行一年一签定,中途不得变更。未按规定办理签约或在非签约医疗机构发生的门诊医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

         第四十四条  城乡居民医保门诊特殊慢性病、门诊重症疾病实行申报审批及定点就医管理。参保居民患门诊特殊慢性病的,于每年11月1日至12月20日,向参保地经办机构申报审批;患门诊重症疾病和门诊视同住院疾病(恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗)可随时申报,按季审批。申报时须提供二级及以上定点医疗机构住院诊断资料(包括出院记录、诊断证明、申报疾病的相关检查检验报告等)。

已享受原新型农村合作医疗门诊特殊慢性病待遇的参保居民,其门诊特殊慢性病病种在本细则规定的门诊特殊慢性病病种以外的,参照本细则规定的相近病种继续享受待遇。

第四十五条  参保居民住院医疗应执行首诊、转诊制度。参保居民住院首诊应就近选择市内二级以下定点医疗机构住院就医,因病情需要转往市外(含省外,下同)就医的,应由市、县(市、区)具有转外就医审批权的定点医疗机构办理转院手续。其具体办理程序如下:

(一)参保居民填写《孝感市城乡居民医保转诊转院申请表》;

(二)定点医疗机构处置科室签署意见,医保管理科室审核盖章;

(三)参保地医保经办机构核准后办理电子备案。参保居民因紧急抢救先行转院到市外就医的,须在5个工作日内补办转院手续。    

参保居民未按规定报备或未按规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构住院就医的,经核查属实后,其发生符合三目录规定的住院医疗费用由城乡居民医保基金以市外医疗机构起付线标准按35%的比例支付。

第四十六条  定点医疗机构应积极落实医保管理要求,为参保居民营造良好的就医环境,要在医院显著位置悬挂由医保经办机构核发的统一标牌与标识,设置宣传公示栏,开展城乡居民医保政策宣传,公示城乡居民医保就医与报销流程和监督举报电话,主动接受参保居民监督,并根据城乡居民医保工作需要,成立相应的内部医保管理科室,配备专(兼)职管理人员,建立完善医疗机构内部服务管理制度,配合医保经办机构开展医疗服务行为智能监控,为参保居民提供高效优质的医疗服务。

第四十七条  定点医疗机构在收治参保居民住院时,应对患者身份进行确认,收治异地就医人员应纳入本统筹地区就医人员管理。在收治因意外伤害住院的参保居民时,首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录。

第四十八条  定点医疗机构应严格执行三目录,因病施治,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。在使用三目录以外的药品及项目时,须征得患者或其家属签字同意。未履行签字同意手续发生的费用由定点医疗机构承担。

         第四十九条  医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理,按照湖北省定点医药机构协议管理有关规定,负责与本辖区内医疗机构签订定点服务协议,明确双方责任、权利和义务。

         第五十条  医保经办机构对定点医疗机构医疗服务行为实行智能监控,要建立以网络管理为中心的事前提醒、事中告诫和事后审核机制,实现监控网络系统对定点医疗机构监管的全覆盖,并逐步将医保经办机构对定点医疗机构的服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第五十一条 医保经办机构应建立定点医疗机构及其执业医师诚信管理制度。按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务行为管理规则(暂行)》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)》要求,对定点医疗机构及其有处方权的执业医师进行诚信管理。

第五十二条  医保经办机构应健全完善商业保险机构承保医保业务经办的监管体系和市场准入退出、招投标、理赔服务等制度,按年度对承保商业保险机构经办项目进行评估,对存在弄虚作假、骗取医保基金等违规违法行为的商业保险机构,应立即无条件中止双方合作。承保商业保险机构要定期向医保经办机构报送医保业务运行情况,主动接受和配合医保经办机构及相关部门监督。

    第五十三条  医保经办机构及其经办网点应按照各自职责,根据《城乡居民社会保险业务档案管理规范》,及时做好参保登记及医疗管理和待遇支付原始资料档案的归档、立卷、整理、统计工作,建立健全内部业务控制管理制度,规范医保经办管理流程。

 

第六章   费用结算

第五十四条  参保居民在联网定点医疗机构就诊发生的医疗费用实行即时结算。逐步实施城乡居民医保与大病保险、民政医疗救助系统的对接,实行城乡居民医保与大病保险、民政医疗救助医疗费用同步结算。

第五十五条  参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用因下列情况造成无法即时结算的,可由医保经办机构结算:

(一)结算网络出现故障的;

(二)意外伤害住院治疗的;

(三)在未联网定点医疗机构住院治疗的;

(四)因病情不能即时结算的。

参保居民因个人原因不在已联网定点医疗机构即时结算的,其医疗费用支付比例下调10%。

第五十六条  参保居民在医保经办机构报销医疗费用的,须携带社会保障卡(未激活社会保障卡银行储蓄功能的,还应提供本人银行卡)、住院原始发票(门诊特殊慢性病、门诊重症应提供门诊就医原始发票)、出院记录、费用清单(需医院盖章)、转诊(院)审批单;属生育费用的,除提供上述资料外,还须提供出生医学证明原件及复印件。

第五十七条  参保居民报销的医疗费用实行社会保障卡转账支付。无法转入的,可转入本人或家属银行结算账户。

第五十八条  全面实行总额预算管理下的以病种付费为主,按人头、按床日付费为辅的多元复合式医保支付方式改革。选择不低于100个诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的住院治疗疾病和部分日间手术费用按病种付费。

支持分级诊疗模式和家庭医生签约制度建设,普通门诊和治疗方案标准、评估指标明确的特殊慢性病医疗依托基层卫生医疗机构推行门诊统筹按人头付费,按照统一制定的按人头付费基本医疗服务包内容,医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。

对精神病、长期医疗照护、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,按照平均住院天数、日均费用以及治疗效果考评指标采取按床日付费的方式。

  

第七章   基金管理

五十九  城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,执行国家统一的财务制度和会计制度,实行收支两条线,独立核算,专款专用,不得挤占或者挪用。

第六十条  建立城乡居民门诊统筹基金,城乡居民门诊统筹基金按当年筹资总额的8%左右设立,单独建帐、核算和管理。建立市级统筹调剂金制度,市级调剂金按3%的比例从当年筹资总额中提取,调剂金累计提取额度达到全市居民医保基金静态支出6个月时不再提取。市级统筹调剂金具体管理办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

第六十  建立基金风险双向预警机制,城乡居民医保基金当期结余率低于5%或高于25%时,由市、县(市、区)医保经办机构提出预警意见,报市人力资源社会保障部门和市财政部门同意后,报同级人民政府批准实施。

第六十  卫生计生部门要加强医疗机构医疗服务行为监管,督促医疗机构积极配合医保经办机构开展医保支付方式改革,强化控费监管措施,落实医保管理要求,规范医疗服务行为;财政部门要根据医保总额预付要求,积极调整城乡居民医保基金拨付方式,确保定点医疗机构所需预拨资金及时足额到位。

第六十  医保经办机构应严格按照医保服务协议确定的支付范围,加强基金支付审核,任何单位和个人不得擅自扩大或缩小城乡居民医保基金支付范围、提高或降低医疗待遇支付标准。其业务经办与基金收支情况,接受审计、财政部门审计监督。

第六十  医保经办机构、承保商业保险机构及其工作人员有下列行为之一的,人力资源社会保障等部门可以责令其改正,造成城乡居民医保基金、用人单位或者个人财产损失的,承担赔偿责任,对相关责任人员给予处分。

(一)未履行城乡居民医保法定职责的;

(二)未将城乡居民医保基金存入财政专户的;

(三)放宽、克扣或者拒不按时支付城乡居民医保待遇的;

(四)丢失或者篡改缴费、城乡居民医保待遇等数据的;

(五)违反城乡居民医保规定的其他行为。

第六十  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,医保经办机构可责令限期整改,依据服务协议扣减结算资金;人力资源社会保障部门根据违规金额处以二倍以上五倍以下罚款,对直接责任人责令定点医疗机构给予处分。

(一)不严格执行诊疗规范,不坚持首诊负责制,推诿病人,放宽入院指征住院、分解住院、挂床住院,开大处方、人情方,滥施大型物理检查、重复检查及违反出院带药规定的;

(二)使用医保三目录以外药品、诊疗项目和服务设施未履行知情同意或将三目录外药品、诊疗项目和服务设施串换成医保三目录内报销的;

(三)接诊时不核实就医人员身份或为冒名就医者提供方便的;

(四)接诊外伤病人时不核实致伤原因或与患者串通修改假造病历,造成医保基金流失的;

(五)不严格执行物价政策,自定收费项目、分解收费、重复收费、超物价标准收费的;

(六)违反城乡居民医保规定的其他行为。

第六十  参保人员有下列行为之一的,所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付,造成城乡居民医保基金损失的,人力资源社会保障部门将依法追回,并取消参保人员享受当年城乡居民医保待遇资格。

(一)将个人社会保障卡出租、出借他人冒名就医的;

(二)与医务人员串通修改、假造就诊资料的;

(三)违反城乡居民医保规定的其他行为。

第六十  医保经办机构、承保商业保险机构、定点医疗机构、参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的,人力资源社会保障部门责令退回骗取的城乡居民医保基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于定点医疗机构责任的,终止定点服务协议;直接责任人构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

第六十  各级人力资源社会保障部门应设立并公布监督举报电话,任何单位或个人发现参保居民、定点医疗机构、医保经办机构有违反居民医保规定的行为,有权向人力资源社会保障部门举报。

 

第八章   附  则

六十九  参保人员、定点医药机构、商业保险机构、医疗保险经办机构之间发生有关医疗保险争议,按有关法律、法规的规定处理。

第七十条  本细则实施后,遇国家、省政策调整或根据社会经济发展需对细则内容作出修改时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时提出修改意见,经市人民政府同意后并入本细则,条文顺序作相应调整,并重新公布。

第七十  本细则自2018年1月1日起施行。实施过程中的有关问题由市人力资源和社会保障局负责解释。


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