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孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法(孝感政规〔2017〕9号)

时间:2017-09-30 11:18 来源: 阅读量: 字体:[ ] 视力保护色:

孝感政规〔2017〕9号


市人民政府关于印发

孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

 

        各县(市、区)人民政府,市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会,市直有关部门:

       《孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法》经市政府常务会议审议通过,现予印发,请认真组织实施。

 

 

                                                                                                                                                               孝感市人民政府

                                                                                                                                                                  2017年9月26 日


孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总  则

        第一条 为了保障城乡居民基本医疗权益、规范医疗保险经办管理行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)精神,结合实际,制定本办法。

        第二条 本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)适用本办法。

        第三条 城乡居民医保按统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统的要求,实行市级统筹。

        第四条 鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、意外伤害等医疗保障经办服务。


第二章 基金筹集

        第五条 城乡居民医保基金构成:

        (一)城乡居民个人缴费;

        (二)政府补助资金;

        (三)社会捐助资金;

        (四)基金的利息收入;

        (五)其他应纳入的资金。

        第六条 城乡居民医保基金支付符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的门诊和住院医疗费用。

        门诊和住院医疗费用设有起付线标准的,在起付线标准及以下的由个人支付;在起付线标准以上的,由城乡居民医保基金按比例支付,直至年度最高支付限额。

        第七条 本市应参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民,均可参加城乡居民医保,不受户籍限制。

        城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保,不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

        第八条 参保居民应按全市统一标准缴纳城乡居民医保费。个人缴费标准由市人力资源和社会保障局会同市财政局根据国家、省有关规定,结合本市社会经济发展和城乡居民收入水平、医保基金收支运行情况拟定,报市人民政府批准后执行。

        第九条 对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女、精准扶贫建档立卡贫困人员,参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。

        低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市、县(市、区)人民政府批准的其他特殊困难人员,参加城乡居民医保所需个人缴费资金由市、县(市、区)人民政府给予适当资助。

        按规定享受资助政策的困难人员,参加城乡居民医保所需个人缴费资金,由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

        第十条 城乡居民医保原则上以家庭为单位参保,实行按年度一次性缴费,由所在村(居)委会负责统一到乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心办理居民个人参保登记和缴费核定手续,在校学生、在幼儿园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保缴费。缴费期为每年9月1日至12月31日。

        新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在父母任意一方参保地办理参保登记手续,当年免缴参保费用,下年度应按规定办理参保缴费。


第三章  保险待遇

        第十一条 参保居民享受城乡居民医保待遇的时间为缴费后的次年1月1日至12月31日。

参保学生享受城乡居民医保待遇的时间为缴费当年的9月1日至次年8月31日。

新生儿从出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。

        第十二条 城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇。门诊待遇包括普通门诊待遇、门诊特殊慢性病待遇和门诊重症待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、门诊视同住院待遇和生育住院待遇。

        第十三条 普通门诊就诊不设起付线标准。参保居民一个保险年度内发生的门诊医疗费用,由城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额300元,且须符合下列规定:

        (一)在社区卫生服务站、村卫生室(所)就医的,每人每天最高支付限额15元(含按规定支付的一般诊疗费);  

        (二)在城区二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院就医的,每人每天最高支付限额25元(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院按规定支付的一般诊疗费)。

        普通门诊医疗实行门诊统筹管理,门诊统筹费用按签约人数和上年度统筹地区人均门诊费用的一定比例确定。

        普通门诊医疗实行家庭医生签约服务制度,签约服务费按年度收取,城乡居民医保基金分担一定额度的签约服务费,签约服务费纳入门诊统筹费一并管理。

        第十四条 门诊特殊慢性病就诊不设起付线标准。参保居民患有下列特殊慢性病,经申报确认后,一个保险年度内发生的门诊医疗费用,由城乡居民医保基金按50%比例支付,年度累计最高支付限额如下:

        (一)高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症为800元;

        (二)冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症为1200元;

        (三)糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化为1600元。

参保居民同时患前款两种及以上慢性病的,支付限额按其中最高一种慢性病限额标准执行。

        第十五条 门诊重症就诊起付线标准600元。参保居民患有本办法附件1所列重症疾病的,经申报确认后,一个保险年度内发生的门诊医疗费用,由城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额为3万元。

        第十六条 参保居民一个保险年度内因住院发生的甲类医疗费用,城乡居民医保基金的起付线标准和支付比例具体如下:

        (一)市内一级医疗机构、惠民医院:起付线标准200元,支付比例85%;

        (二)市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构):起付线标准400元,支付比例75%;

        (三)市内三级医疗机构:起付线标准800元,支付比例60%;

        (四)转市外医疗机构:起付线标准1200元,支付比例50%。

        精准扶贫对象在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院,取消起付线标准费用。

         一个保险年度内,参保居民两次以上(含两次)住院治疗的,其起付线标准从第二次住院治疗起减半计算,同一城区医疗机构间双向转诊(医疗过程未中断),只承担一次起付线标准费用。

        第十七条 参保居民一个保险年度内住院发生的乙类医疗费用,由个人先自付10%,再按甲类医疗费用的支付比例支付。

        第十八条 参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗和在二级以上综合医疗机构开展本办法附件2所列日间手术发生的门诊医疗费用,视同住院医疗费用,按本办法第十六条规定的支付比例支付,一个保险年度内其门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。

第十九条 参保居民因分娩、流产、引产发生的住院医疗费用,按本办法第十六条规定的支付比例支付,最高支付限额标准分别为:

        (一)流产为500元;

        (二)自然分娩、引产等为1500元;

        (三)剖宫产为2500元。

参保居民住院分娩期间出现产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞等严重分娩并发症的,其发生符合规定的医疗费用不受上述限额限制。

        第二十条 参保居民门诊重症就医和住院发生的中医适宜技术、中草药费用以及与家庭医生签约的参保居民在基层一级医疗机构住院发生的医疗费用,城乡居民医保基金分别在本办法第十五条、第十六条规定的支付比例基础上提高5%支付。

精准扶贫建档立卡贫困人员在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外医疗机构住院发生的医疗费用,城乡居民医保基金在本办法第十六条规定的支付比例基础上提高5%支付,且一级医疗机构支付比例不低于90%,二级医疗机构支付比例不低于85%。

        第二十一条 一个保险年度内,城乡居民医保基金累计最高支付限额12万元。

        第二十二条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

        (一)应当从工伤保险基金中支付的;

        (二)交通事故、医疗事故及其他应当由第三方支付的;

        (三)应当由公共卫生负担的;

        (四)在港澳台地区和境外就医的;

        (五)违法犯罪、酗酒、自残、自杀的(精神病除外);

        (六)不符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的;

        (七)有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。

第四章   医保管理  

         第二十三条 参保居民应持社会保障卡在城乡居民医保定点医疗机构范围内选择就医。

        参保居民应与门诊统筹定点医疗机构进行签约,未按规定办理签约发生的门诊医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

        在非定点医疗机构住院(紧急抢救除外)发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

        第二十四条 参保居民住院医疗首诊应就近选择市内二级以下定点医疗机构。首诊定点医疗机构对疾病诊断、治疗有困难的,应按照逐级转诊原则转市内上级定点医疗机构或专科医疗机构诊治。因病情确需转往市外定点医疗机构诊治的,应到指定的定点医疗机构办理转诊转院手续,并报医保经办机构核准备案;因紧急抢救先行转院的,须在5个工作日内补办转诊转院手续。未办理转诊手续住院治疗的,经核实确属本人住院治疗发生的医疗费用,城乡居民医保基金按35%的比例支付。

对上级定点医疗机构或定点专科医疗机构已经确诊且下级定点医疗机构能够治疗和经上级定点医疗机构治疗后属康复期、恢复期治疗的疾病,鼓励由上向下转诊转院治疗。

        第二十五条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用通过城乡居民医保信息系统即时结算。

        在非定点医疗机构紧急抢救或在市外未联网定点医疗机构发生的医疗费用,先由个人全额垫付,医疗结束后,应及时持相关单据等资料到参保地医疗保险经办机构审核结算。

        第二十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用,坚持以总额预算为基础,推进按病种付费为主,按人头、按床日等付费为辅的复合型付费方式,探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费方式。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生计生、物价、财政等部门制定。

        第二十七条 医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理,依据协议加强定点医疗机构医疗服务行为监管,推进医疗费用智能审核,建立健全定点医疗机构考核评价机制和准入退出机制,严格按协议约定处理违规行为。

        第二十八条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。

财政、审计部门应当按照各自职责,对城乡居民医保基金管理和运行情况实施监督。

        第二十九条 建立城乡居民医保调剂金制度,用于平衡市、县(市、区)居民医保基金收支。市、县(市、区)应按照上年度基金收入预算的3%计提,调剂金累计总额达到全市上年度基金支出预算总额的20%后暂停提取,累计总额低于20%时恢复提取。调剂金具体使用办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

        第三十条  建立基金风险双向预警机制,城乡居民医保基金当期结余率低于5%或高于25%时,人力资源和社会保障部门应会同财政部门提出预警意见,报同级人民政府批准后实施。


第五章  保障实施

        第三十一条  市人民政府负责全市城乡居民医保政策制定和综合管理工作。

县(市、区)人民政府负责组织做好本区域内城乡居民医保参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。

乡镇(街道)负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。

        第三十二条 县(市、区)人民政府应加强基层城乡居民医保经办工作力量建设,合理设置机构、配置人员,加强乡镇(街道)、村(居)委会城乡居民医保服务体系建设,夯实乡镇(街道)、村(居)委会社会保障服务平台。

        第三十三条 人力资源和社会保障部门主管城乡居民医保工作,负责城乡居民医保的指导监督和经办服务等工作。

        卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作,认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女和计划生育特别扶助对象等困难人员身份,并落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策。

        民政部门负责落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、享受国家抚恤补助的优抚对象(年满60周岁老年退役军人和年满60周岁老年烈士子女除外)参保个人缴费资助政策,提供经申请认定的城市低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人名单。

        残联组织负责认定丧失劳动能力的残疾人身份,落实其参保个人缴费资助政策。

        教育部门负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作。

        财政部门负责完善城乡居民医保基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,并会同相关单位和部门做好城乡居民医保基金的监督管理工作,保障城乡居民医保信息化建设和城乡居民医保各项工作所需资金。

        地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费的征收工作。

        安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息,依法打击涉及城乡居民医保领域的保险诈骗犯罪。

        审计部门负责做好城乡居民医保基金的审计工作。

        发改、监察、物价、食品药品监督、经信、保险协会等部门和单位依据各自职责,共同做好城乡居民医保工作。

        三十四条 建立全市统一的城乡居民医保信息系统,推进城乡居民医保异地转移、即时结算、异地就医、医疗服务智能监控信息系统应用,做好城乡居民医保信息系统与定点医疗机构、民政部门、商业保险机构信息系统的衔接工作,实现数据共享,为参保城乡居民提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”服务。


第 六 章  附则

        第三十五条 突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人抢救治疗所发生的医疗费用,由市、县(市、区)人民政府视具体情况统筹解决。

        第三十六条  市人力资源和社会保障部门可根据本办法制定实施细则及相关具体规定。

        第三十七条  本办法自2018年1月1日起施行,原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策及相关规定同时废止。



附件1    

城乡居民医保门诊重症疾病病种范围


        城乡居民医保门诊重症病种范围包括:重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病、间质瘤、克隆病、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)等26个病种。



附件2

城乡居民医保日间手术疾病范围


        城乡居民医保日间手术疾病范围包括:肛瘘、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、慢性扁桃体炎(儿童)、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼、老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等27种开展日间手术的疾病。


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