主持人：说政事，一起说说您关心的事。各位朋友大家好， 欢迎收看孝感市门户网站在线访谈节目“说政事”。

主持人：为进一步做好全市门诊慢特病保障工作，推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，进一步提高全市门诊慢特病保障水平，根据省医疗保障局《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）等文件要求，市医疗保障局结合我市实际制定了《孝感市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》（孝医保发〔2024〕2号）（以下简称《实施办法》），并报请市人民政府同意印发。本期节目，我们邀请到孝感市医疗保障局党组书记、局长梅郁芬，就我市门诊慢特病政策调整相关问题跟网友进行交流，梅局长您好，欢迎您！

1.主持人：《实施办法》出台具有哪些意义？

梅局长：《孝感市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》的出台是为了规范统一全市门诊慢特病病种范围及名称，积极推进基本医疗保险门诊慢特病异地就医联网结算工作，建立更加公平适度、规范统一、运行高效的门诊慢特病待遇保障机制，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，提高医保基金使用效率，切实减轻参保群众门诊医药费用负担，增强参保群众的获得感、幸福感，也为推动实现医保省级统筹打基础、做准备。

2.主持人：此次改革有哪些主要政策安排？

梅局长：此次改革主要有以下四个方面的内容。

一是统一了病种范围

全市门诊慢特病统一执行37个病种。门诊慢特病分为门诊慢性病和门诊特殊疾病。其中门诊慢性病病种26个，门诊特殊疾病病种11个。我市统一执行全省37个病种，同时，为保障我市门诊慢特病患者就医需求，在37个全省统一病种目录范围外，我市继续保留了17个原有病种，这17个病种不再新增待遇享受人员，原相关待遇享受人员暂时保留待遇享受资格。

二是明确了准入标准和复审期限

我市门诊慢特病严格执行全省统一的准入标准和复审期限。门诊慢特病病种待遇享受资格根据相关病种准入标准进行分类管理。不同的病种都有相应的准入标准和复审期限，如高血压终身享受无需复审，糖尿病的复审期限为5年，支气管哮喘的复审期限为3年。再如血友病的准入标准为按照临床诊疗规范确诊为血友病A、血友病B或血管性血友病之一的，脑瘫的准入标准为经二级及以上医院诊断为脑性瘫痪，年龄≤14周岁，需长期门诊康复治疗的。

三是分类确定了病种待遇

第一明确了支付范围。门诊慢特病所使用的医保目录内药品、检查、检验、治疗、医用材料纳入支付范围。门诊慢特病政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

第二取消了起付标准。全省统一的37个门诊慢特病各病种均取消了起付线，这是此次政策调整的一个重大变化。但我市继续保留的17个病种仍按原政策执行。

第三提高了支付比例。11个门诊特殊疾病病种，职工医保的报销比例为88%，居民医保的报销比例70%；26个门诊慢性病病种，职工医保的报销比例为70%，居民医保的报销比例为50%。

第四明确了病种最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，合并计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行（职工医保为30万元，居民医保为12万元）；门诊慢性病按病种设置统筹基金年度最高支付限额，病种不同，年度支付限额也不相同。

第五明确了多个病种叠加待遇。分三种情况：第一种情况是多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；第二种情况是多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，再增加一个次高病种限额标准的50%执行；第三种情况是多个病种若同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患者患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，如同时患有多个门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，再增加一个次高病种限额标准的50%执行。

四是简化了申办流程

参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道或各级医保经办服务窗口、定点医疗机构等途径申报准入。申报后，可通过申报渠道查询办理进度，审批通过当日即可享受相关待遇。

3.主持人：《实施办法》改革后，参保人获得感、幸福感提升体现在哪些方面?

梅局长：一是扩大了门诊慢特病保障病种数目，新增了7个门诊慢性病病种待遇，分别是风湿性心脏病、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、心脏瓣膜置换、甲状腺功能亢进症、慢性心力衰竭；二是全省统一的37个病种均不设起付线，报销比例较以往有所提高；三是报销额度整体提升，包括8个门诊特殊疾病（重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、肝豆状核变性）和13个门诊慢性病（高血压、肝硬化、冠心病、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、帕金森病、帕金森综合症、癫痫、慢性阻塞性肺疾病）。

4.主持人：参保人如何享受门诊慢特病的不同病种待遇享受资格？

梅局长：参保人待遇享受资格根据门诊慢特病病种准入标准进行分类管理。诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的实行准入管理。

（一）对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等门诊慢特病病种，原则上经二级及以上定点医疗机构明确诊断的，医疗保障经办机构按规定予以备案，参保人即可享受待遇。

（二）对于其他门诊慢特病病种，由参保人员向医保经办机构提出申请，经门诊慢特病鉴定专家鉴定和所在门诊慢特病定点医疗机构内部医保管理部门复核盖章后，医保经办机构按规定办理门诊慢特病病种待遇享受资格登记，参保人即可享受待遇。

5.主持人：病种待遇享受复审期过后还能继续享受待遇吗？需要办理哪些手续？

梅局长：对于需要复审病种，参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申报流程一致，复审所需资料原则上须提供近一年内的病历资料或检查资料。复审结果确定后，按照复审结果执行。

6.主持人：参保人员骗取门诊慢特病待遇甚至是倒卖药品、冒名顶替非法获利的如何处理？

梅局长：参保人员通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取门诊慢特病病种待遇的，取消其相应门诊慢特病病种待遇，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员，通过倒卖药品，获得非法利益的，或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

7.主持人：门诊慢特病费用异地就医直接结算有什么规定吗？

梅局长：门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行就医地的支付范围及有关规定（主要包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。按照国家医保局统一部署，逐步推进门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

原则上，参保人门诊慢特病异地就医时应提前办理异地就医备案。参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费用，定点医药机构核实相关情况后，应协助为参保人员办理费用补录和结算；符合统筹区政策规定的，参保人员可到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。

门诊慢特病相关政策规定可在市医保局官网查询。