您当前所在位置: 首页>> 专题专栏 >> 打击欺诈骗保,维护医保基金安全

关于开展打击欺诈骗取医保基金 专项治理工作方案

时间:2019-04-08 15:04 来源: 阅读量: 字体:[ ] 视力保护色:


孝医保发〔20193

孝感市医疗保障局  市公安局

市财政局  市卫生健康委员会  市市场监管局关于印发《关于开展打击欺诈骗取医保

基金专项治理工作方案》的通知

 

各县(市、区)医保局、公安局、财政局、卫健委、市场监管局:

按照省、市关于打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议部署及鄂医保发〔2019〕7号文件要求,结合我市实际,拟在全市范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。现将《关于开展打击欺诈医保基金专项治理工作方案》印发给你们,请认真贯彻执行。


                                                                                                                                                 孝感市医疗保障局    孝感市公安局    孝感市财政局  

                                                                                                                                      孝感市卫生健康委员会         孝感市市场监管局 

                                                                                                                                                                               2019年4月8日 

 

 

关于开展打击欺诈骗取医保基金

专项治理工作方案 

为贯彻落实中央、省、市关于加强基金监管的重要指示精神,切实保障人民群众就医需求,维护医保基金安全,加强医保基金监管,按照省、市关于打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议部署及鄂医保发〔20197号文件要求,结合我市实际,拟在全市范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动,特制定如下工作方案:

一、工作目标

省目标: 认真抓好国家审计署对湖北医保基金审计的问题整改,严厉打击欺诈骗取医保基金违法犯罪,突出打击重点,实现对高发、多发医保基金领域违法违规行为的有力打击,切实维护医保基全运行安全,力争全省医保基金支出较去年总体下降,医保基金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制,医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。

市目标:建立健全部门联动机制,严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,形成高压态势,营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,进一步规范定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定机构”)医保医疗服务行为,强化参保人员合法依规享受医疗保障待遇法律意识,探索医疗保障新形势下医保监管诚信体系建设路径,开展医保基金监管诚信体系建设试点,为全面长效实施基金监管打下坚实基础,有效降低基金风险,确保基金合理使用、安全可控。

二、组织领导

成立全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组,由市政府分管领导任组长,分管秘书长及市医疗保障局主要负责同志任副组长,市公安局、市财政局、市医保局、市卫健委、市市场监督局分管领导为小组成员。办公室设在市医疗保障局,具体负责专项治理的组织协调和日常工作。根据工作需要抽调工作人员,组成专项治理检查队伍,开展工作。

三、职责分工

市医疗保障局:拟定专项治理方案并组织实施,全程跟踪并汇总行动情况。指导全市开展对“两定机构”服务行为及参保人员就医购药行为的检查,跨省票据的核查;对专项行动中发现的违反医疗保障有关法律法规的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

市卫生健康委:指导全市卫生健康部门做好督促辖区内医疗机构配合专项治理检查工作,参与专项治理的检查,对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

市公安局:指导全市公安部门办理医保领域发生的由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

市市场监督局:指导全市市场监督部门开展对定点零售药店药品质量安全的监督检查,参与专项治理的检查。

四、重点任务

根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容,结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况,对医保基金使用情况开展专项检查。将经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象,采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展专项检查。主要检查重点如下:

(一)检查定点医疗机构(200家)针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为:社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

(二)检查定点零售药店(697家)。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员员购买化妆品、生活用品等行为。

(三)检查经办机构(8家)。对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(四)检查医师及参保人员。针对医师,重点查处开大处方、串换项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

(五)医保扶贫领域。重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

(六)医疗救助领域重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金、物资等行为。

五、时间安排

(一)动员部署阶段(3-4月)。印发专项治理通知,开展动员部署,制定专项治理具体工作方案,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话,向省专项治理领导小组报送工作方案,协调相关部门组成专项治理工作专班,召开动员会议。各县(市、区)医疗保障局于3月28日前将专项治理方案报市际领导小组办公室。

(二)自查自纠阶段(5-6月)。被检单位针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位,以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面,进行对标对表和自查自纠。在自查自纠的基础上,各县(市、区)按照专项治理要求开展排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查、不留死角,实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%全覆盖,对经办机构、医生和参保人员常态化检查。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。

在此期间,各地要随时做好迎接国家、省专项治理领导小组的抽查复查工作。

(三)交叉检查阶段(7-8月)。各县(市、区)继续开展自查自纠,并形成自查自纠报告,于8月22日前将自查自纠报告报市领导小组办公室,由市领导小组办公室汇总后,报省领导小组办公室。在各县(市、区)开展自查自纠的同时,市医保部门负责组织协调相关单位组成检查小组,并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与,以查看台账,明查暗访、回访病人、查看购销存、问卷调查等方式,在县(市)之间交叉检查。交叉检查后,于8月26日前由市领导小组办公室将《打击欺诈骗取医保基金专项治理交叉检查统计表》(附件2) 及其交叉检查情况报告报送省领导小组办公室。

在此期间,各地要随时做好迎接国家、省专项治理领导小组的抽查复查工作。

(四)专业机构复核阶段(9-10月)。市医保部门将联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量,组成复核小组,并将各县(市、区)在自查中没有发现问题的、市领导小组组织的交叉检查中发现问题较多的、基金存在穿底风险的县市,纳入复核程序,逐案核查线索,查实查明问题原因。对复核核实问题较多的,将从严从重处理。

在此期间,各地要随时做好迎接国家、省专项治理领导小组的抽查复查工作。

(五)整顿处理总结阶段(11月)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。各县(市、区)医疗保障局对已查处的涉案金额50万元以上,应迅速移交公安机关,并在3日内,按照发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据等要求形成报告报市领导小组办公室。医疗保障局会同卫生健康委员会等有关部门应对违法违规的“两定机构”,视其情节给予按协议规定的处理、行政处罚;对违规的“两定机构”主要负责人及参保人员进行约谈,责令改正违规行为。各县(市、区)要在10月31日前向市领导小组报送打击欺诈骗保专项治理工作总结和《打击欺诈骗取医疗保障基金情况统计表(处理结果表)》(附件3),由市领导小组办公室汇总后于11月8日前报省领导小组办公室。

、工作措施

(一)落实奖励办法。各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发[2018]22号)要求,会同财政部门,在4月底前制订出台举报奖励实施细则,明确实施奖励的具体标准,申领、审批、发放流程等有关内容,对符合条件的举报人坚决兑现奖励,提高社会监督和社会参与水平。

(二)规范举报处理。各地要安排专人24小时全天候值守举报电话、登记举报内容,对举报线索进行逐一核查处理,并建立台账,限时办理,办结销号。

(三)强化责任适究。各地医保部门要继续坚持“一把手”负责制,并加强部署和调度,确保专项治理工作顺利开展。凡是自查未发现问题,但在市级、省级抽查和国家飞行检查中被通报曝光的,对分管领导及相关负责人要严加追责问责。

(四)加强宣传引导。要按照省统一部署,在4月份开展打击欺诈骗保宣传月活动,采取多种措施,集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医保基金安全。

、工作要求

(一)高度重视、加强领导。各部门要高度重视,切实加强组织领导,压实责任,扎实做好本次专项治理。专项治理市级领导小组要做好多部门联动的组织协调,强化对下指导及监察,确保各部门严格按要求完成专项检查任务。

(二)统筹安排,协调配合。医疗保障部门牵头做好专项行动的统筹规划、组织协调、部门联动、信息反馈等工作;各有关部门要按照各自职能密切配合,做好工作衔接,形成合力,确保专项治理工作顺利进行。

(三)依法依规,廉洁自律。要严格遵守国家法律法规,坚持依法行政、公平公正,统一检查标准、统一检查范围,对被检查对象要一视同仁。严格遵守廉政规定,杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。决不滥用权力,不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。

(四)剖析总结,巩固成果。全面总结专项治理经验及做法,剖析原因、查漏补缺、举一反三,要结合我市医疗系统诚信体系试点,探索建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度,将行动中行之有效的监管措施制度化、长效化,进一步完善医疗保障反欺诈及诚信体系,确保医保基金安全。

、工作保障

(一)工作力量保障。各县(市、区)专项治理工作领导小组办公室要定期召开工作会议,分析医保基金监管现状,研判具体监管措施,协调组织领导小组成员单位业务骨干参与检查任务,充实检查力量,加强部门联动与工作配合。

(二)专业力量保障。要积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,组织开展对医疗机构的联合巡查,提高对医保基金监管的专业性与科学性。

(三) 法律服务保障。要邀请律师事务所提供法律咨询服务,并参与重大案件的检查查处。

(四)车辆与经费保障当前正处于机构改革期间,各地要积极主动与当地财政及机关事务服务中心沟通,专项治理行动期间经费开支、公务用车及举报奖励资金按照政策规定优先保障,提高监管工作效率。


扫描分享