本期的嘉宾是：市医疗保障局党组成员、副局长、三级调研员梅郁芬，她就什么是城乡居民基本医疗保险市级统筹、城乡居民如何参加医疗保险，缴费时间和方式都有哪些、门诊慢特病有哪些、如何申报等问题做了交流和解答。
一、梅局长，前段时间，我市印发了《孝感市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施办法》（孝感政规〔2021〕4号），决定将在全市范围内推进城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。请您简单介绍一下，什么是城乡居民基本医疗保险市级统筹？
梅郁芬：城乡居民基本医疗保险市级统筹可以用“五统一”来概述。即：统一政策制度。全市城乡居民按统一的筹资水平，实行统一的缴费标准，享受统一的医疗待遇。统一经办服务。全市实行统一的经办服务流程和服务标准，统一参保登记、医疗监管、就医管理和医保支付方式。统一医疗服务管理。对各级各类医疗机构和零售药店，实行统一的准入退出标准和程序；签定统一规范的医药服务协议文本；实行统一的医疗监管模式和监管方法。统一信息系统。全市实行统一的居民医保信息系统。参保登记、待遇支付、费用结算、项目编码、项目申报审批都使用统一的标准、格式和程序。统一基金收支。居民医保实行市级统收统支、收支两条线，统一监督、统一管理；分级征缴、分级核算。居民医保基金纳入财政专户，专户储存、专户管理，专款专用。
二、城乡居民基本医疗保险市级统筹实现后，将给参保居民带来哪些便利？
梅郁芬： 城乡居民基本医疗保险市级统筹实现后，居民医保基金在全市范围内统筹调剂使用，将大大提高基金的使用效能和抗风险能力，更有利于均衡保障参保人员医保待遇。另外，对基金统收统支、实行预决算管理和风险管控，能更加规范基金管理，保障基金安全。全市实行统一的经办规程和服务标准后，将降低管理成本，提高经办效能，能更大程度地消除地域差异，提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。
三、我们了解到，市医疗保障局自成立以来，一直致力于完善医保政策，提高服务保障水平。请问梅局长，市医疗保障局在完善医疗保障政策方面做了哪些工作呢？
梅郁芬：为了适应新形势下中央和省委对医疗保障工作的新要求，建立和完善我市医疗保障制度，保障参保人员权益，按照“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度”原则，在总结我市二十多年医保制度改革经验的基础上，对基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、医疗救助政策等进行整合。去年年底，我市出台了《孝感市全民医疗保障实施办法》（孝感政规〔2020〕3号），建立了以基本医疗保险制度为主体，医疗救助为托底，其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系，解决了医保政策不统一、碎片化严重、不便于宣传、群众理解掌握难等突出问题。今年，我们出台了《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》（孝医保发〔2021〕4号）和《孝感市职工基本医疗保险实施细则》（孝医保发〔2021〕5号），分别从居民医保和职工医保方面，对我市医疗保障制度进行了进一步完善和细化。
四、有网友提问，身边经常有人说错过了医保缴费期限。请问梅局长，城乡居民如何参加医疗保险，缴费时间和方式都有哪些呢？
梅郁芬：1、城乡居民参保。城乡居民医疗保险参保人员是指孝感市行政区域内除职工基本医疗保险范围以外的城乡居民。首次参加城乡居民医保的居民，需要在乡镇（场）街道医疗保障服务窗口、村（社区）学校、园（所）办理参保登记；大家要特别注意的是，每年9月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民医保费，逾期不予受理。税务部门负责城乡居民医保缴费征收工作。参保居民可持身份证到税务部门办税服务大厅直接缴费，也可能过电子税务APP、网上办税大厅以及税务部门委托的工商银行、中国银行、农业银行等手机APP、掌上银行等方式缴费。
2、新生儿参保。新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿由代理人携带新生儿户口簿、《出生医学证明》、新生儿父母任意一方的社会保障卡或身份证等有关证件资料，到所在乡镇（场）街道医疗保障服务窗口办理参保登记手续，免交出生当年度参保费用，参保不受缴费时间限制，下一年度应按规定办理参保缴费。
五、还有一个大家都很关心的问题，参保人到异地就医需要履行什么手续，报销比例有区别吗？
梅郁芬：参保职工或者居民就医执行定点就医、基层首诊、逐级转诊制度。住院应首先选择市内二级及以下定点医疗机构，因病情需要转往市内三级医疗机构或市外三级医疗机构就医的，应由市县两级具有转诊审批权的定点医疗机构办理转院手续。因紧急抢救先行转诊到市内三级医疗机构或市外三级医疗机构的，须在3个工作日内补办转院手续。
异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应事先办理异地就医备案手续；因异地出差、探亲、旅游、度假等期间突发疾病在异地住院的，应在住院期间提供相关证明办理异地就医备案手续。
参保职工在市内三级医疗机构住院起付线标准为500元，余下部分报销比例为88%；转市外医疗机构就诊的，住院医疗费先由职工个人自付10%，余下部分再按市内三级医疗机构的规定执行。
参保居民在市内三级医疗机构住院起付线标准为800元，余下部分报销比例为60%；转市外医疗机构住院起付线标准为1200元，余下部分报销比例为50%。
需要说明的是，以上报销标准只是针对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等“三目录”规定的甲类医疗费用，目录内的乙类医疗费用需要个人先自付10%，再按甲类费用报销；国家医保谈判药品先由本人承担20%的费用，余下部分按乙类药品报销；丙类医疗费用不予报销。
参保居民未按规定办理转诊或异地就医备案手续，到市内、市外三级医疗机构就诊的，经核实后目录内住院医疗费用，支付比例分别下调为40%、35%。
参保职工未按规定办理转诊或异地就医备案手续，到市内、市外三级医疗机构就诊的，经核实后目录内住院医疗费用，支付比例分别下调为75%、65%。
六、门诊慢特病有哪些？如何申报？
梅郁芬： 门诊慢特病包括门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病及门诊视同住院疾病。
门诊特殊慢性病有：高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症、冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、精神病、中风后遗症、糖尿病（合并并发症）、帕金森综合症、癫痫、肝硬化。
门诊重症疾病有：重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、慢性肾功衰（非透析治疗）等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病及罕见病。
门诊视同住院疾病包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗、耐多药结核病抗结核治疗和在二级以上综合医疗机构开展日间手术发生的符合“三目录”规定的门诊医疗费用。
参保人申报门诊慢特病应提供医保电子凭证或有效身份证件（社会保障卡）、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证明、出院小结和必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等资料到医保经办机构申报，医保经办机构建立门诊慢特病鉴定专家库，定期组织专家开展门诊慢特病鉴定。今年我们将门诊特殊慢性病一年一评调整为一季一评，更好服务参保群众。
七、梅局长您好！我是一名患耐多药结核病的参保居民，每年抗结核治疗费用需要八、九万元，请问对我们这类患者医保有无相关政策，减少我们的负担？
梅郁芬：我市定点结核病防治机构是孝感市结核病防治所，为市内二级医疗机构。耐多药结核病患者符合病情及“三目录”规定的门诊医疗费用，视同住院医疗费用报销，起付线标准为400元，起付线标准以上的医疗费用居民医保基金按75%的比例报销。一个年度内，患者门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。
八、梅局长，我因意外导致左胫骨骨折，需要进行手术治疗，估计医疗费用4万多元，我是在社区缴纳的居民医保，请问如何报销？
梅郁芬：参保居民因非第三方责任造成的身体意外伤害而发生的符合“三目录”规定的住院医疗费用，按住院医疗待遇规定支付。今年我们提高了每年的支付限额，从2万元提高到了3万元。
患者入院后，需在3个工作日内向医保经办机构报备，出院后，携带身份证、社保卡、住院医疗有效发票、住院病历及住院费用清单到医保经办机构进行意外伤害认定，认定完毕后，在市内定点医疗机构发生的医疗费用即时结算；在市外医疗机构发生的医疗费用到医保经办机构办理结算。
九、我国首部《医疗保障基金使用监督管理条例》已于今年5月1日起正式实施，请问《条例》规定哪些行为是欺诈骗取医疗保障基金的行为？分别会受到什么样的处罚？
梅郁芬：无论是定点药机构、参保人员和医保经办人员都可能发生骗保行为。
《条例》第三十七条规定：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
《条例》第三十八条规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
《条例》第四十条规定：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3.虚构医药服务项目；
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
《条例》第四十一条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
十、听说举报欺诈骗保行为有奖励？
梅郁芬：遇到欺诈骗保行为，参保人可以通过拨打市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（0712-2702732）或将举报信及相关书面资料邮寄至孝感市孝南区黄香路与崇文路交汇处市医疗保障局。举报欺诈骗保，提供有效线索的可以获得最高10万元的奖励。