各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、公安局：
根据市纪委监委《关于扎实开展群众身边腐败和作风问题专项整治的通知》的部署要求，为巩固拓展党史学习教育“我为群众办实事”实践活动成果，对医药服务中群众反映强烈的“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，开展“三假”专项整治工作，重点整治“三假”相关的腐败和作风问题。现制定专项整治工作方案如下：
一、整治重点
以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）等诈骗医保基金违法行为为重点，对全市医保定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。重点包括:
(一)基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题。
(二)血液透析领域诈骗医保基金问题，尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题。
(三)利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题。
(四)通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题。
(五)全市定点医疗机构使用医保基金中一般违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题。
二、职责分工
(一)医保部门制定专项整治实施方案，组织协调各部门开展工作。具体负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规问题。
(二)卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。
(三)公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
三、工作安排
(一)动员部署(5月中旬)
1.制定工作方案。市医保局牵头制定全市“三假”专项整治工作方案，各县(市、区)结合本地区“三假”突出问题(包括定点医疗机构违规使用医保基金问题)及基金监管薄弱环节，在充分研究论证的基础上，制定专项整治工作方案。各县(市、区)专项整治工作方案、联络员名单于5月27日前报送市医保局基金监管科。
2.开展动员培训。市医保局、市卫生健康委、市公安局等部门根据职责分工，分别举办“三假”专项整治工作培训。
(二)集中整治(11月底前)
1.全面自查自纠。6月-8月，各统筹区相关部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展“三假”问题自查整改工作。各定点医疗机构要严格对照整治重点，自查并形成问题清单、整改清单，逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回。深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告市相关部门。
2.强化部门联动。医保部门完善与卫生健康、公安等部门之间信息共享的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制。卫生健康部门进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，抓紧飞检问题整改，严肃纠正不规范医疗服务行为;充分发挥医保基金监管效能，及时惩戒医保骗保问题。公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治取得明显成效。医保部门及时向卫生健康部门、公安部门移送案件，并做好跟进配合。凡移送公安部门的案件定性处置后，由各县（市、区）医保部门收集相关证明材料报送市医保局;凡移送卫生健康部门的案件，由各县（市、区）医保部门实时更新进度，按月报送市医保局。
3.开展抽查复查。10 月底前，各统筹区相关部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况，开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。市督办督导重大线索。10月底前，市医保局会同相关部门组织开展覆盖全市所有县（市、区）的飞行检查，着力发现并纠正问题。
4.严格责任追究。充分运用医保智能监管子系统以及大数据分析、筛查，及时锁定可疑线索，找准问题。广泛征集诈骗医保基金问题线索，适时开展明察暗访，对线索逐一核查、限期清零。加强对重点环节、重点区域、重点单位监督检查，做到不留盲区、不留空白、不留死角。建立健全医保部门与纪检监察机关问题线索协同街接机制，对发现的涉及党员干部违规违纪、失职失责问题，及时移送纪检监察机关处理。
(三)总结固化成果(12月底前)
各县(市、区)医保部门对本辖区内专项整治工作进行全面总结，推广先进典型，评估工作成效，形成制度成果。
四、有关要求
(一)加强组织领导。各级相关部门要坚持“一把手”负总责，压紧压实基金监管主体责任，明确工作目标、整治重点、整治措施和责任分工，及时研究解决整治工作中遇到的问题，合力推进专项整治工作。
(二)坚持问题导向。针对医疗机构自查发现问题，各级相关部门要举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实。对于违规违纪违法行为，按照管理权限分类处置;强化行业自律，总结提炼好的经验做法，健全加强医保管理的长效机制。
(三)曝光典型案例。医保部门要按照政务信息公开的要求和“谁处罚谁公开”的原则，加大政务信息公开的力度，凡是行政处罚案件，一律向社会公开。公开曝光重大典型违法案件，可以阶段性发布， 也可以一案一发布，联合或单独发布，最大限度地震慑违法者，最大力度地保护人民群众。
(四)及时分析汇总。梳理建立“三违清单”(违约、违规、违法)，进行年度对比。6月初，市医保局要专题研究听取各县(市、区)医疗保障局2019年医疗机构“三违清单"(违约、违规、违法)精准研判情况。各县(市、区)医保部门每月18日前报送专项整治工作开展情况，7月15日和12月13日前分别上报专项整治阶段性工作总结、全年工作总结。
孝感市医疗保障局 孝感市卫生健康委员会 孝感市公安局
2022年5月20日
（此文件依申请公开）
