孝感市医疗保障局、孝感市卫健委、
孝感市财政局、国家税务总局孝感市税务局
关于印发《孝感市职工基本医疗保险
实施细则》的通知
孝医保发〔2021〕5号
各县(市、区)医疗保障局、卫健局、财政局、税务局，各有关单位:
根据《市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知》(孝感政规〔2020〕3号)精神，为了进一步完善制度,规范运作，切实做好我市职工基本医疗保险工作，现将《孝感市职工基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
孝感市医疗保障局 孝 感 市 卫 健 委
孝 感 市 财 政 局 国家税务总局孝感市税务局
2021年5月6日
孝感市职工基本医疗保险实施细则
第一章 总 则
第一条 为健全和完善本市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)制度,保障参保职工的医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《孝感市全民医疗保障实施办法》及相关法律法规和政策规定，制定本细则。
第二条 我市职工医保遵循以下原则:坚持应保尽保、保障基本的原则;坚持尽力而为、量力而行的原则;坚持以收定支、收支平衡的原则;坚持稳健持续、防范风险的原则;坚持统筹共济、持续发展的原则;坚持促进公平、筑牢底线的原则;坚持治理创新、提质增效的原则;坚持系统集成、协同高效的原则。
第三条 本细则适用范围:本市所有用人单位及其职工、灵活就业人员及其他新业态从业人员。
第四条 鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参入职工医保、大病保险、意外伤害保险、门诊特殊慢性疾病、长期护理保险和重特大疾病医疗救助及其他商业健康保险等医疗保障经办服务。
第五条 医保、卫健、财政、税务等部门及各县(市、区)人民政府根据职责分工做好医疗保障相关工作。
第二章 参保缴费
第六条 职工医保实行社会统筹基金与个人账户相结合(以下简称“统账结合”)和社会统筹基金(以下简称“单建统筹”)两种形式。单建统筹职工医保不建立个人账户。
第七条 本市所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、社会服务机构等组织和有雇工的个体工商户，应当参加统账结合职工医保。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称“灵活就业人员”),可以参加单建统筹职工医保。
男年满60周岁、女年满50周岁未在我市参加职工医保的人员，不能新增为本统筹区职工医保。
第八条 用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向所在地医保经办机构申请办理职工医保登记;参加单建统筹职工医保的灵活就业人员，应当在每年6月30日前向医保经办机构申请办理职工医保登记。
参加统账结合职工医保的职工同步参加生育保险，生育保险费与职工基本医疗保险费合并征收。
第九条 新参保单位办理职工医保登记时，应提供统一社会信用代码或单位批准成立的文件、《职工基本医疗保险参保登记表》(加盖单位公章)。用人单位新增职工办理职工医保登记时，应提供参保人员有效身份证件复印件、《职工基本医疗保险参保登记表》(加盖单位公章)。
灵活就业人员办理职工医保登记时，应提供有效身份证件复印件、《职工基本医疗保险参保登记表》。
港澳台人员参加职工医保的需提供港澳台居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明。
外国人参加职工医保需提供外国人就业证件及居留证件,或外国人永久居留证。
第十条 职工医保缴费标准如下:
(一)统账结合职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位应依法如实向医保经办机构申报职工上年度工资总额，按其申报的上年度工资总额为缴费基数(新参保单位以职工当期工资为基数)的8.5%(基本医疗保险8%、生育保险0.5%)缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳医疗保险费为本人上年度工资总额的2%，由用人单位代扣代缴;退休人员达到最低缴费年限(男满30年,女满25年)不再缴纳基本医疗保险费。
职工年工资总额高于本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)300%以上的部分，不计入缴费工资基数;低于本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)60%的，按本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)60%核定缴费工资基数。
单建统筹职工医保费由参保人员按本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)的3%(40周岁及以下)和4%(40周岁以上)缴纳。
第十一条 用人单位缴纳的医疗保险费以参保人员个人上年度工资或养老金总额为基数，职工年龄在30岁以下、31-40岁、41-50岁、50岁以上以及退休人员分别按1.08%、1.32%、1.56%、1.8%、3.9%记入个人账户，余下部分计入统筹基金;职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户。逐步弱化个人帐户功能，建立职工门诊共济制度。
职工个人账户单独建账管理，独立核算，个人账户本金和利息归个人所有，可随同医保关系转移和继承。
第十二条 用人单位原则上按月(季)缴纳医疗保险费;参加单建统筹职工医保的个人应在每年6月30日前一次性缴纳当年度医疗保险费。
第十三条 企业因停产或经营等原因按时缴纳基本医疗保险费确有困难的可以申请办理延缓缴费手续,延缓缴费时间原则上不超过3个月，特别困难企业经有关部门认定后不超过6个月，延缓缴费时间原则上不得超过自然年度。
财政负担的国家机关、事业单位、社会团体等单位(或组织)实行年度缴费星级管理。
用人单位因改制、破产或者其他原因终止的，按法律规定应优先清偿基本医疗保险费。
第十四条 参保职工达到法定退休年龄，应一次性清算医疗保险费。清算时最低缴费年限(含视同缴费年限)累计男满30年、女满25年，且在本统筹地区最低实际缴费年限不低于14年的，不再缴纳医疗保险费,并享受相应医疗保险待遇。
视同缴费年限包括本市参保职工1997年1月1日实行城镇职工基本医疗保险制度改革前符合国家规定的连续工龄;在统筹地区外参加职工基本医疗保险的实际缴费年限;2012年7月1日前退役士兵的服役年限，上述视同缴费年限均计算到月。
参保职工达到法定退休年龄、办理退休清算缴费年限不足的，以我市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数，统账结合职工医保和单建统筹职工医保分别按8%和4%的比例一次性缴纳所差年限的医疗保险费，全部进入统筹基金。统帐结合职工退休清算后，以上年度本人养老金为基数，配置个人帐户。单建统筹职工退休清算后，不建立个人帐户。
统账结合职工医保和单建统筹职工医保无能力进行医保退休清算的，经申请可按照上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数，分别按8%和4%比例逐年缴费至规定缴费年限。
第十五条 用人单位缴纳职工医疗保险费后，因人员、基数有误而多缴或按政策应享受保费减免而未享受等情形，由医保、税务部门按规定程序申请办理退费或抵缴手续。
灵活就业人员按年度一次性缴纳医疗保险费后，中途就业随单位参加职工医保的，可申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医疗保险费。
第十六条 用人单位中断缴费3个月的视为断保。断保后接续职工医保关系需补缴医疗保险费，补缴时以上年度职工平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数,按规定比例进行补缴,参保人员断保期间只配置个人账户，不享受其他医疗保险待遇(含生育保险待遇)，自接续缴费到帐之日起3个月后享受医疗保险待遇。
第十七条 用人单位补缴单位职工在该单位工作期间的职工医保欠缴费用的，首次参加职工医保前的不予补缴,参保后因单位原因申请补缴的，经审核后，以补缴时的上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数,按规定比例补缴医疗保险费(含生育保险),补缴期间只配置个人账户，不享受其他医疗保险待遇(含生育保险待遇)。
灵活就业人员中断缴费6个月的视为断保。断保后接续医保关系的，以补缴时上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数，按规定比例补缴医疗保险费,参保人员断保期间不享受医疗保险待遇，自接续缴费到帐之日起3个月后享受医疗保险待遇。
用人单位、灵活就业人员断保后接续医疗保险关系并缴纳所欠医疗保险费后,参保人员缴费年限连续计算。
第十八条 用人单位成建制首次登记参保的，自缴费到帐之日起1个月后享受医疗保险待遇。新增职工首次参加职工医保的，自缴费到帐之日起3个月后享受医疗保险待遇。灵活就业人员首次参保的，自缴费到帐之日起3个月后享受医疗保险待遇。
连续参加基本医保2年(含2年)以上的参保人员，因工作变动或就业等个人状态变化参加职工医保，且中断缴费时间不超过3个月的，自接续缴费到帐之日起享受职工医保待遇，接续缴费到帐前的医疗费用仍按原险种享受医保待遇。中断缴费时间超过3个月的，自接续缴费到帐之日起3个月后享受职工医保待遇。
连续参加基本医保未满2年或中断缴费时间超过3个月，因就业等原因参加职工医保，自缴费到帐之日起3个月后享受职工医保待遇。
其他医疗保障制度(复员军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月内参加基本医疗保险的，缴费后即可正常享受待遇。超过3个月的，自接续缴费到帐之日起3个月后享受职工医保待遇。
第十九条 服刑及受开除处分的行政机关及国有企、事业单位工作人员以个人身份接续职工医保的，达到法定退休年龄进行职工医保清算时,其在机关及国有企事业单位工作期间的视同缴费年限不计入清算范围。
第二十条 军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后,按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的，不受待遇享受等待期限制。已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后,按规定办理参保和关系转移接续。
第二十一条 离休人员、老红军的医疗保障待遇不变，其经费来源按原渠道解决;所在单位经费确有困难的,报当地人民政府批准后纳入同级财政预算解决。
一至六级残疾军人在参加职工医保的基础上,享受残疾军人医疗补助，补助标准由相关部门制定，补助资金经同级财政部门审核后列入当年财政预算。有单位的一至六级残疾军人参加职工医保的费用全部由用人单位缴纳，所在单位缴费确有困难的，报当地人民政府批准后纳入财政预算解决;无单位的一至六级残疾军人参加职工医保的费用全部由当地人民政府解决。
其他优抚对象在参加职工医保的基础上，享受相应的医疗补助待遇，补助标准由相关部门制定。有工作单位的其他优抚对象按政策参加职工医保的费用由用人单位缴纳，所在单位缴费确有困难的，报当地人民政府批准后纳入财政预算解决。
转业军人服役年限按照《中华人民共和国军人保险法》相关规定执行。
第三章 医保待遇
第二十二条 基本医疗保险待遇包括普通门诊疾病待遇、门诊特殊慢性疾病待遇、门诊重症疾病待遇、住院医疗待遇。
住院医疗待遇包括疾病住院待遇、意外伤害住院待遇、门诊视同住院待遇、日间手术住院待遇等。
第二十三条 普通门诊疾病待遇(职工个人帐户待遇)。职工个人账户用于支付下列费用:
(一)参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用和门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病、门诊视同住院疾病(门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病及门诊视同住院疾病病种附后，认定标准另行制定)以及住院医疗费用应由个人承担的部分;
(二)在定点医疗机构体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用;
(三)在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫健部门批准的消杀类产品、家用医疗器材及耗材的费用;
(四)支付家属医疗费用应由个人承担部分;
(五)为本人和家属缴纳医疗保险费,或支付医疗费用;
(六)国家、省规定的个人帐户的其他使用范围。
第二十四条 门诊特殊慢性疾病待遇。参保职工患以下门诊特殊慢性疾病，经医保经办机构审核确认后，一个年度内,其治疗发生的符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称《三目录》)规定的门诊医疗费用，个人先承担600元起付线标准费用，余下部分由职工医保基金按60%的比例支付，年度最高申报限额标准如下:
(一)高血压II期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症为3500元;
(二)冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、精神病、中风后遗症为4000元;
(三)糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化为4800元。
参保职工患上述两种及以上门诊特殊慢性疾病的，一个年度内门诊医疗费用最高申报限额标准，按其准入病种中最高的一个病种申报限额标准执行。
参保职工在定点结核病防治机构治疗结核病发生的符合《三目录》规定的门诊医疗费用，一般结核病每一规范疗程申报费用最高限额为5000元，职工医保基金按60%的比例支付;耐多药结核病纳入门诊视同住院报销。
第二十五条 门诊重症疾病待遇。参保职工患有本细则附件1规定的门诊重症疾病，经申报认定后，其治疗该重症疾病发生的符合《三目录》规定的甲类门诊医疗费用，个人先承担600元起付线标准费用，余下部分由职工医保基金按70%的比例支付，年度最高支付限额为5万元。
第二十六条 住院医疗待遇。参保职工住院发生的符合《三目录》规定的甲类医疗费用职工医保基金按以下办法支付:
(一)市内一级医疗机构:其住院医疗费用先由职工个人承担400元起付线,余下部分职工医保基金按92%支付。
(二)市内二级医疗机构:其住院医疗费先由职工个人承担400元起付线,余下部分职工医保基金按90%支付。
(三)市内三级医疗机构:其住院医疗费先由职工个人承担500元起付线,余下部分职工医保基金按88%支付。
(四)转市外医疗机构:其住院医疗费先由职工个人自付10%,余下部分再按市内三级医疗机构的规定执行。
异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在市外医疗机构住院，视同转外三级医疗机构报销。
医疗机构间双向转诊(医疗过程未间断或间断不超过三天)，只承担较高级别的医疗机构一次起付线标准费用。
第二十七条 门诊视同住院待遇。参保职工经审核认定的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗、耐多药结核病抗结核治疗和在二级以上综合医疗机构开展日间手术(日间手术病种详见附件2)发生的符合《三目录》规定的门诊医疗费用，视同住院医疗费用按本细则第二十六条规定支付，一个年度内,其门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用，起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的住院起付线标准确定。
第二十八条 意外伤害住院待遇。参保职工因非第三方责任造成的身体意外伤害而发生的符合《三目录》规定的住院医疗费用，按本细则第二十六条规定支付，职工医保基金每人每年最高支付限额为5万元。
参保职工治疗意外伤害期间同时治疗自然疾病,且费用超过年度支付限额的,按医疗费用属性进行分割报销;费用未超过年度支付限额的，按医疗费用属性占比多少确定纳入基本医疗或意外伤害报销。
第二十九条 参保职工住院(含视同住院)、门诊重症疾病医疗费用中乙类费用，由个人先自付10%，再按甲类费用的支付比例支付;参保职工使用医保药品目录内的国家医保谈判药品先由本人承担20%的费用，余下部分按乙类药品支付比例支付;医疗费用中丙类医疗费用统筹基金不予支付。
第三十条 参保职工在二级及以下基层医疗机构住院使用中医适宜技术、中草药的医疗费用，职工医保基金在本细则第二十六条规定支付比例基础上再提高2%。
第三十一条 一个年度内职工医保基金支付参保职工门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病、门诊视同住院及住院医疗费用合并计算，职工医保基金每人每年最高支付限额为30万元。
第三十二条 参保职工在定点医疗机构发生的医疗费用实行直接结算。参保职工在非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，向医保经办机构申请医保待遇时应提供有效身份证件(居民身份证、医保电子凭证、社会保障卡)及下列资料:
(一)门诊特殊慢性病及门诊重症疾病待遇:1、门诊医疗有效发票;2、门诊处方和费用清单;
(二)门诊视同住院待遇:1、门诊医疗有效发票;2、门诊处方及费用清单;3、门诊视同住院备案表;
(三)疾病(生育)住院待遇:1、住院医疗有效发票;2、出院记录;3、住院费用清单;
(四)意外伤害住院待遇:1、住院医疗有效发票;2、住院病历;3、意外伤害认定表;4、住院费用清单。
第四章 补充医疗保险
第三十三条 职工补充医疗保险包括职工大额医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险及其他商业健康保险。
第三十四条 职工医保参保人员同步参加职工大额医疗保险。参加职工大额医疗保险所需资金由用人单位和职工个人各承担一半，每人每年缴100元;职工大额医疗保险筹资标准由市医疗保障局会同市财政局根据基本医疗保险筹资水平和职工大额医疗保险运行情况进行调整。职工医保退休清算时，大额医疗保险应同步进行清算。按76岁(平均寿命)减去办理退休时实足年龄(计算到月)乘以每人每年100元的标准繳纳。
第三十五条 一个保险年度内，参保职工因疾病住院(含门诊视同住院)及门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病和日间手术治疗发生的医疗费用合并计算，按基本医疗保险政策支付后产生的合规自付费用，个人累计自付费用超过职工大额医疗补助起付线标准1.2万元的部分，实行“分段计算、累加支付”,具体为:1.2万元以上至3万元(含)部分，职工大额医疗补助资金支付60%;3万元以上至10万元(含),职工大额医疗补助资金支付65%;10万元以上部分，职工大额医疗补助资金支付75%。一个年度职工大额医疗补助资金最高支付限额为30万元。职工大额医疗补助起付线标准及年度最高支付限额随经济社会发展情况适时调整。
第三十六条 职工大额医疗补助资金不予支付范围。
(一)《三目录》以外的药品、诊疗项目及服务设施费用;
(二)乙类药品、乙类诊疗项目及国家医保谈判药品等先行自付费用;
(三)超门诊特殊慢性病病种申报限额和门诊重症年度最高支付限额以上部分;
(四)医疗保险报销起付线标准费用;
(五)违反医疗保险政策扣减或降低标准支付的部分。
第三十七条 本市公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员医疗补助。公务员医疗补助费以享受对象上年度职工平均工资和养老金总额为基数，按4%、2%分两档比例筹集，各县(市、区)可根据本地财政承受能力和医疗费用状况选择适合的筹资比例。公务员医疗补助资金来源按现行财政管理体制执行。
公务员医疗补助实施范围及对象包括:国家机关、党群、人大、政协、审判机关、检察机关、各民主党派、工商联、全额拨款事业单位及其工作人员和退休人员。
第三十八条 公务员医疗补助费按4%筹集的,50%记入个人帐户，用于补助个人门诊费用;余下的部分进入职工医保统筹基金,用于对职工住院医疗费用进行补助;公务员医疗补助费按2%筹集的，全部进入职工医保统筹基金。享受公务员医疗补助的参保人员，因病住院(含门诊视同住院)、分娩、门诊重症和日间手术治疗发生的医疗费用经医疗保险报销后，个人合规自付的部分由公务员医疗补助按30%进行报销;已认定为门诊特殊慢性疾病的,其门诊医疗费用在病种申报限额标准内先由个人负担起付线标准费用后按规定报销,未报销部分再由公务员医疗补助经费报销40%。
第三十九条 各类企业及未纳入公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，可参加企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费以用人单位上年度职工工资总额为基数,按4%以内的比例筹集，从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第五章 生育保险待遇
第四十条 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和护理假津贴。
(一)生育医疗费用 参加生育保险人员发生符合生育政策的生育医疗费用(包括产前检查费用，分娩医疗费用)和计划生育手术的医疗费用(包括因计划生育实施放置、取出官内节育器，人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用)，符合《三目录》规定的,按下列标准支付:
1.产前检查医疗费用，按80%支付，年度最高支付800元。
2.流产、引产、计划生育手术医疗费用，按80%支付，年度最高支付限额1500元。
3.分娩医疗费用，不设起付线，支付比例根据医疗机构级别分别为:一级医疗机构92%、二级医疗机构90%、三级医疗机构88%、转外医疗机构80%，最高支付限额顺产和剖宫产分别为4500元、6500元。
(二)生育津贴 参加生育保险的女职工享受生育津贴。生育津贴的标准以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数确定。由医保经办机构按此标准直接拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。生育津贴高于本人工资标准的全额发放，低于本人工资标准的可以由用人单位补齐。
女职工分娩或施行计划生育手术享受产假时间为:
女职工生育享受产假128天;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿，增加产假15天。
女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
用人单位领取生育津贴应提供生育职工的身份证(社保卡或医保电子凭证)复印件、病历资料等。
护理假津贴参加生育保险男职工配偶符合国家政策生育的，男职工在配偶产假期间享受护理假津贴。护理假时间为15天，护理假津贴标准按其配偶生育时男职工用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数确定，由医保经办机构支付给用人单位。
用人单位领取护理津贴应提供参保男职工身份证(社保卡或医保电子凭证)复印件、男职工配偶身份证(社保卡或医保电子凭证)复印件、结婚证复印件、病历资料等。
第四十一条 参加生育保险的财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)不享受生育津贴和护理假津贴，仍由原渠道发放工资。
参加生育保险男职工未就业配偶，只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴,待遇标准按照生育医疗费有关规定执行。享受其他保险或参加了外地医保的，生育时只能享受一种保障待遇。
灵活就业人员不享受生育津贴,其符合政策的生育医疗费用，按职工生育医疗费有关规定执行。
第四十二条 参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费的，其在领取失业保险金期间仍享受生育医疗费待遇，但不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。
参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症发生的医疗费用，按基本医疗保险相关政策支付。
第四十三条 生育保险和基本医疗保险合并实施后，新参保单位的职工和已参保单位的新增职工，连续缴费满6个月后享受生育保险待遇。合并实施前参加生育保险的,其生育保险的连续缴费时间合并计算。原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，参保人员在变更工作单位期间享受生育保险待遇;超过3个月以上办理接续保险关系并且缴费的，从办理接续手续次月起重新累计计算连续缴费月数，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。
第六章 医疗保险服务管理
第四十四条 实行门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病及门诊视同住院疾病(统称“门诊慢特病”)申报审批及定点就医管理。参保人员申报“门诊慢特病”应提供医保电子凭证或有效身份证件(社会保障卡)、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证明、出院小结和必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等资料。
第四十五条 医保经办机构(或指定的辖区内定点医疗机构)负责受理参保人员门诊特殊慢性疾病申报资料，医保经办机构自受理资料后20个工作日完成认定。门诊重症疾病及门诊视同住院疾病由医保经办机构(或辖区内最高级别综合、专科医疗机构)负责认定，医保经办机构应加强对医疗机构认定情况的监督检查。门诊特殊慢性疾病(年度病种申报限额标准按月分配、按月享受)、门诊重症疾病自认定次月起享受相应待遇;门诊视同住院疾病自认定之月起享受相应待遇。
第四十六条 医保经办机构建立“门诊慢特病”鉴定专家库，定期组织专家开展“门诊慢特病”鉴定。严格“门诊慢特病”定点购药管理，特殊慢性疾病患者在本市指定的定点医疗机构(或定点零售药店)发生的合规医疗费用按有关政策支付。门诊重症及门诊视同住院疾病患者经参保地经办机构认定，在本市指定特药定点药店购买《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内国家医保谈判药品及其他特殊药品，发生的医疗费用纳入医保报销范围，参照二级医疗机构管理。
第四十七条 参保职工就医执行定点就医、基层首诊、逐级转诊制度。参保职工住院应首先选择市内二级及以下定点医疗机构，因病情需要转往市内三级医疗机构或市外三级医疗机构(含省外，下同)就医的，应由市、县(市、区)具有转诊审批权的定点医疗机构办理转院手续。参保职工因紧急抢救先行转诊到市内三级医疗机构或市外三级医疗机构的,须在3个工作日内补办转院手续。
异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应事先办理异地就医备案手续;参保职工异地出差、探亲、旅游、度假等期间，突发疾病在异地住院的，应在住院期间提供相关证明办理异地就医备案手续。
第四十八条 参保职工未按规定办理转诊或异地就医备案手续，到市内三级医疗机构就诊的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，职工医保基金支付比例下调为75%;到市外三级医疗机构就诊的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，职工医保基金支付比例下调为65%。
第四十九条 参保职工在联网定点医疗机构就诊发生的医疗费用实行即时结算,因下列情况造成无法即时结算的，参保职工可到医保经办机构结算:
(一)结算网络出现故障的;
(二)意外伤害住院治疗的;
(三)在未联网定点医疗机构住院治疗的;
(四)因病情不能即时结算的。
参保职工因个人原因不在已联网定点医疗机构即时结算的，经核实后其住院医疗费用，扣减10%后再按其就诊医疗机构规定支付比例报销。
第七章 附 则
第五十条 本《细则》自2021年6月1日起施行。我市原有职工医保政策与本《细则》不一致的，按本《细则》执行。国家、省有新规定的，从其规定。
第五十一条 本《细则》由市医疗保障局负责解释。
附件1
孝感市基本医疗保险门诊重症疾病病种目录
重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、苯丙酮尿症、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病及其他罕见病。
附件2
孝感市基本医疗保险日间手术疾病病种目录
腰椎间盘突出症、肛瘘、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼、老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓性中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等26种疾病。