孝感市医疗保障局 孝感市卫健委
孝感市财政局 国家税务总局孝感市税务局
关于印发《孝感市城乡居民基本医疗保险
实施细则》的通知
孝医保发〔2021〕4号
各县(市、区)医疗保障局、卫健局、财政局、税务局，各有关单位:
根据《市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知》(孝感政规〔2020〕3 号)精神，为了进一步完善制度，规范运作，切实做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作，现将《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。
孝感市医疗保障局 孝 感 市 卫 健 委
孝 感 市 财 政 局 国家税务总局孝感市税务局
2021年5月6日
孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章 总 则
第一条 为健全和完善我市城乡居民医疗保险（以下简称”居民医保”）制度，提高居民医保统筹层次和基金使用效能,根据《省人民政府办公厅关于一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9 号）和《市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知》(孝感政规〔2020〕3 号)文件精神。结合我市居民医保实际。制定本细则。
第二条 本细则适用于我市行政区城内除应纳入职工基本医疗保险范围以外的城乡居民，不受户籍限制。
第三条 本市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，统一政策制度,统一基金管理,统一经办服务，统一医疗服务协议管理，统一信息系统。
第二章 参保缴费
第四条 参保居民应按全市统一的缴费标准缴纳居民医保费。居民医保个人缴费标准及特殊困难人员参保资助标准由市医保、财政、税务等部门根据国家、省有关规定确定。
第五条 特困供养人员（含孤儿）,丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女参加居民医保所费个人缴费资由参保地人民政府给子全额资助。
最低生活保障家庭成员、低收入家庭中 60 周岁以上的老年人和未成年人以及市、县（市、区）人民政府批准的其他特殊困难人员和农村低收入人口，参加居民医保所需个人缴费资金由市、县（市、区）人民政府给予定额资助。
参保人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则子以资助,不得重复资助。
居民医保原则上以家庭为单位参保缴费，在校学生、在园（所）幼儿原则上以学校、园（所）为单位集中参保缴费。居民医保实行按年度一次性缴费，每年9月1日至12月31日缴下一年度居民医保费。
第六条 参保居民待遇享受期为缴费次年1月1日至12 月31日,参保学生待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日.首次在本市参保的学生待遇享受期为缴费当年 9月1日至次年12月31日。
第七条 首次参加居民医保的城乡居民，在规定参保时间内由本人或代理人携带身份证（或户口簿）等资料到居住地所在的村（社区）办理参保登记手续或在网上按相关流程办理，也可直接到街道、乡(镇)场医保服务窗口办理参保记手续。
港澳台人员参加居民医保需提供来往内地通行证或港澳台居民居住证。
外国人参加居民医保需提供居留证件或外国人永久居留证。服刑及受开除处分的行政机关及国有企、事业单位工作人员无法以个人身份接续职工医保的，可以参加居民医保。
第八条 连续参加职工医保2年(含2年)以上的人员，由于劳动关系终止或其他原因终止职工医保关系，可在3个月内凭原就业地医疗保险经办机构职工医保关系终止证明参加本市居民医保，缴费后正常享受居民医保待遇;中断缴费超过3个月的自缴费到账之日起3个月后享受居民医保待遇。
其他医疗保障制度(复员军人,原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月内参加居民医保的，缴费后即可正常享受居民医保待遇。超过3个月的，自缴费到账之日起3个月后享受居民医保待遇。
参保居民中断缴费的，设置居民医保待遇享受等待期。中断缴费申请续保时需补缴当年度居民医保费,中断缴费期间不享受居民医保待遇，从补缴到账之日起3个月后享受居民医保待遇。
特困供养人员(含孤儿)、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女、最低生活保障家庭成员及市、县（市、区）人民政府批准的其他特殊困难人员和农村低收入人口在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系的，自接续之日起即可享受居民医保待遇。
第九条 父母任意一方已在本市参加基本医疗保险的新生儿，可在本市参加居民医保，当年免缴医疗保险费,从出生之日起享受居民医保待遇。父母均未在本市参加基本医疗保险的本市户籍新全儿,可在本市参加居民医保,缴纳出生当年医疗保险费，从出生之日起享受当年度医保待遇。原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记。
第十条 民政、卫健、残联、乡村振兴、退役军人事务管理等负责有关特珠困难群体认定的部门，应在每年8月31 日前以正式文件形式并按规定格式（包括纸质和电子版）向当地医保经办机构提供特殊困难群体基础信息。
第十一条 参保居民姓名、身份证号、银行账号、人员类别等登记信息事项发生变更时，应携带户口簿或身份证等变更事项对应的证明村料，到医保服务窗口成通过政务服务网申请登记信息变更,审核无误后办理变更手续。
第十二条 参保居民因参加职工医保、参军及国家、省市规定的其他情形办理停保,注销时，应持相关证明村料到医保服务窗口或通过政务服务网办理。
已参保缴费的城乡居民在待遇享受期前，如发生参加职工医保、参军、出国定居、死亡、操作误缴及重复缴费情形的，可向医保、税务部门申请办理退费。
已参保缴费的城乡居民在持遇享受期后，因就业等原因参加职工医保的，其居民医保个人缴费不再退费，并从享受职工医保医疗待遇当月起，不再享受居民医保待遇。
第三章 医保待遇
第十三条 按规定参保缴费的城乡居民享受门诊待遇和住院待遇。门诊待遇包括门诊统筹、门诊特殊慢性疾病和门诊重症疾病待遇。住院待遇包括疾病住院、门诊视同住院、生育住院、意外伤害住院待遇。
第十四条 门诊统筹待遇。参保居民在定点医疗机构发生的符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称《三目录》）规定的门诊医疗费用，不设起付线标准，居民医保基金按 50%的比例支付。一个年度累计最高支付限额为 350元，规定如下:
(一)在定点社区卫生服务站、村卫生室(所)就医的,每人每天最高支付限额为 18 元（含按规定支付的一般诊疗费)。
(二)在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院就医的，每人每天最高支付限额为 30 元(含按规定支付的一般诊疗费）。
第十五条 门诊特殊慢性疾病待遇。参保居民患以下门诊特殊慢性疾病,经医保经办机构审核确认后，一个年度内，其治疗发生的符合《三目录》规定的门诊医疗费用，不设起付线标准，居民医保基金按 50%的比例支付，年度累计最高支付限额标准如下:
（一)高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子官内膜异位症为800 元;
(二)冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、精神病、中风后遗症为 1200元；
(三)糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化为1600 元。
参保居民患上述两种及以上门诊特殊慢性疾病的，一个年度内门诊医疗费用最高申报限额标准，按其准入病种中最高的病种申报费用限额标准执行。
(四)未达到门诊特殊慢性疾病认定标准，经二级及以上定点医疗机构规范诊断，确诊为“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）的参保居民，其一个保险年度内发生的降血压、降血糖药物费用，年度最高申报费用限额标准为600元，居民医保基金按50%比例支付。同时患有“两病”的居民年度最高申报费用限额标准为800元，居民医保基金按50%比例支付。
(五)参保居民在定点结核病防治机构治疗结核病发生的符合《三目录》规定的门诊医疗费用，一般结核病每个规范疗程最高申报费用限额标准为3000元，居民医保基会按 50%比例支付;耐多药结核病纳入门诊视同住院报销。
第十六条 门诊重症疾病待遇。参保居民患重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮肤变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA 肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外）、肾综合症（微小病变除外）、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)、苯丙酮尿症等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病及罕见病的，经医保经办机构审核确认后，一个年度内，其治疗上述疾发生的符合《三目录》规定的门诊医疗费用,超过600元起付线标准以上部分，居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额为3万元。
第十七条 住院医疗待遇。参保居民一个年度内因病住院发生《三目录》规定的甲类医疗费用，居民医保基金按以下规定支付:
(一)市内一级医疗机构、惠民医院住院起付线标准为200元，起付线标准以上的医疗费用居民医保基金按85%的比例支付；
(二)市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)住院起付线标准为400元，起付线标准以上的医疗费用居民医保基金按75%的比例支付；
(三)市内三级医疗机构住院起付标准为800元，起付线标准以上的医疗费用居民医保基金按60%的比例支付；
(四)转市外医疗机构住院起付线标准为1200元，起付标准以上的医疗费用居民医保基金按50%的比例支付。
一个年度内两次以上(含两次)住院治疗的，其起付线标准从第二次住院治疗起减半计算。
参保居民因门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救的符合《三目录》规定的医疗费用比照住院医疗费报销。
第十八条 门诊视同住院待遇。参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗、耐多药结核病抗结核治疗和在二级以上综合医疗机构开展日间手术发生的符合《三目录》规定的门诊医疗费用，视同住院医疗费用按住院的相关规定支付,一个年度内,其门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用，起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的住院起付线标准确定。
参保居民医保日间手术范围包括:肛痿、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、先天性肌性斜颈、 腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、慢性肩桃体炎(儿童)、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼,老年性白内障、先天性耳前痿管、慢性化脓中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等开展日间手术的疾病。
第十九条 生育住院待遇。参保居民因流产,引产及符合计划生育政策分娩发生的住院医疗费用，居民医保基金按本办法第十七条规定限额支付。最高支付限额标准如下:流产500元;自然分娩、引产等1500元;剖宫产2500元。
参保居民住院分娩期间出现产后大出血、子宫破裂,羊水检塞等严重分娩井发症的，其住院医疗费用按本办法第十七条规定支付。
第二十条 意外伤害住院待遇。参保居民因非第三方责任造成的身体意外伤害而发生的符合《三目录》规定的住院医疗费用按本办法第十七条规定支付，居民医保基每人每年最高支付限额为3万元。
参保居民治疗意外伤害期间同时治疗自然疾病，且费用超过年度支付限额的,按医疗费用属性进行分割报销；费用未超过年度支付限额的,按医疗费用属性占比多少确定纳入基本医疗或意外伤害报销。
第二十一条 大保险待遇。一个保险年度内，参保居民因疾住院(含门诊视同住院、生育住院)及门诊统筹、门诊特殊慢性疾、门诊重症疾病和日间手术治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策支付后产生的合规自付费用，个人累计自付费用超过大病保险起付线标准1.2万元的部分实行“分段计算、累加支付”，具体为:1.2万元以上至3万元（含）部分，大病保险基金支付60%；3万元以上至10万元（含）,大病保险基金支付65%；10万元以上部分，大病保险基金支付75%。一个年度大病保险最高支付限额为30万元。大病保险起付线标准及年度最高支付限额随经济社会发展及居民收入变化情况适时调整。
第二十二条 参保居民住院(含视同住院)医疗费用中乙类费用，由个人先自付10%，再按甲类费用的支付比例支付;参保人员使用医保药品目录内的国家医保谈判药品先由本人承担20%的费用，余下部分按乙类药品支付比例支付；医疗费用中丙类医疗费用统筹基金不予支付。
参保居民在二级及以下基层医疗机构住院使用中医适宜技术、中草药的医疗费用,医保基金在本细则第十七条规定的支付比例基础上提高2%。
第二十三条 一个年度内城乡居民医保基金支付参保居民门诊特殊慢性病、门诊重症疾及住院医疗费用合并计算,每人每年最高支付限额为12万元。
第二十四条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用实行直接结算。因下列情况造成无法即时结算的，参保居民可到医保经办机构结算:
(一)结算网络出现故障的；
(二)意外伤害住院治疗的；
(三)在未联网定点医疗机构住院治疗的;
(四)因病情不能即时结算的。
参保居民因个人原因不在已联网定点医疗机构即时结算的，经核实后其住院医疗费用居民医保基金支付比例下调10%。
第二十五条 参保居民在非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，向医保经办机构申请医保待遇时应提供有效身份证件(居民身份证、医保电子凭证、社会保障卡)及下列资料:
(一)门诊特殊慢性疾病及门诊重症疾病：l、门诊医疗有效发票；2.门诊处方和费用清单;
(二)门诊视同住院:1、门诊医疗有效发票；2门诊处方及费用清单:3,门诊视同住院备案表；
(三)疾病(生育)住院：1、住院医疗有效发票；2、出院记录；3住院费用清单；
(四)意外伤害住院：1、住院医疗有效发票；2、住院病历；3、意外伤害认定表；4、住院费用清单。
第四章 医保管理
第二十六条 实行门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病及门诊视同住院疾病（统称“门诊慢特病”）申报审批及定点就医管理，参保人员申报“门诊慢特病”应提供医保电子凭证或有效身份证件(社会保障卡)、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊新证明、出院小结和必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等资料。
第二十七条 医保经办机构(或指定的辖区内定点医疗机构)负责受理参保人员门诊特殊慢性疾病申报资料，医保经办机构自受理资料后20个工作日完成认定。门诊重症疾病及门诊视同住院疾病由医保经办机构(或辖区内最高级别综合、专科医疗机构)负责认定，医保经办机构应加强对医疗机构认定情况的监督检查。门诊特殊慢性疾病（年度病种申报费用限额按月分配按月享受）、门诊重症疾病自认定次月起享受相应医保持遇;门诊视同住院疾病自认定之月起享受相应医保待遇。
第二十八条 医保经办机构建立“门诊慢特病”鉴定专家库，定期组织专家开展“门诊慢特病”鉴定。严格“门诊慢特病”定点购药管理，经认定的门诊特殊慢性疾病患者在指定医疗机构发生的合规医疗费用按相关政策予以支付。经认定的门诊重症及门诊视同住院疾病患者在指定定点药店购买《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内国家医保谈判药品，发生的医疗费用纳入医保报销,参照二级医疗机构管理。
第二十九条 参保居民就医执行定点就医、基层首诊、逐级转诊制度。参保居民住院应首先选择市内二级及以下定点医疗机构.因病情需要转往市内三级医疗机构或市外三级医疗机构(含省外，下同)就医的，应由市、县(市、区)具有转诊审批权的定点医疗机构办理转院手续。参保居民因紧急抢教先行转诊到市内三级医疗机构或市外三级医疗机构的，须在3个工作日内补办转院手续。
异地长期居住人员应事先办理异地就医备案手续；因外出探亲、旅游、度假等突发疾病在异地住院的，应在住院期间提供相关证明办理异地就医备案手续。
第三十条 参保居民未按规定办理转诊或异地就医备案手续，到市内、市外三级医疗机构就诊的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，居民医保基全支付比例分别下调为40%、35%。
第五章 附 则
第三十一条 市政府将居民医保市级统筹工作纳入对各县(市、区)政府工作责任目标考核内客,每年组织对各县(市、区)居民医保扩面征缴、基合归集上解、基金支付（结算）、基会结余、风险管控、医疗管理、预决算编制及报表报送等方面进行考核。
第三十二条 本细则自2021年6月1日起施行。我市原有居民医保政策与本细则不一致的,按本细则执行。国家、省有新规定的从其规定。
第三十三条 本细则由市医疗保障局负责解释。