徐卫军 委员：
您提出的关于完善医保支付政策促进县域医疗机构发展的建议的提案收悉,孝感市人民政府指定市医保局承办您的提案,现答复如下：
您的建议符合《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）提出的“优化提升医疗卫生服务体系，加强分级诊疗体系建设，推进基层医疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医”的精神，我局高度重视，明确专班进行办理。
一、现有医保报销比例是根据孝感市《市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知》（孝感政规〔2020〕3号）精神，由孝感市医保局、卫健委、财政局、税务局在《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》（孝医保发〔2021〕4号）和《孝感市职工基本医疗保险实施细则》（孝医保发〔2021〕5号）两个文件中设定的。国家和省级相关文件对支付比例都有原则性规定。如国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中明确表述：“稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。”鄂政发〔2017〕9号《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》中规定：“各地应合理确定一、二、三级医疗机构住院起付标准和支付比例，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，各级别医疗机构的支付比例差额控制在15%左右。”
二、您提出的“调整起付线标准，科学设置报销比例”的建议，已经在两个《实施细则》中得到体现，具体是：
1.居民住院报销比例。《“十四五”全民医疗保障规划》城乡居民总体报销比例是70%，这是原则和前提。我市确定的一二三级报销比例分别为85%、75%、60%。从县内就医报销比例来看，一二级医院分别是85%和75%，级差10个点；
2.职工住院报销比例。《“十四五”全民医疗保障规划》职工总体报销比例是85.2%以上，这是原则和前提。我市确定的一二三级报销比例分别为92%、90%、88%。从县内就医报销比例来看，一二级医院分别是92%和90%，级差2个点；
3.异地就医直接结算是重大的民生工程，推进异地就医直接结算工作是党的二十大报告中的重大民生安排，已连续七年写入了国务院政府工作报告，且于2023年列入省委党史学习教育领导小组“下基层查民情暖民心解民忧”工作部署。在此背景下，异地就医直接结算势必会越来越便捷、快捷、简捷。起付线标准及报销比例的设置，是结合医保基金情况及人民群众对医保获得感不断提升的实际，经科学测算，并征求财政、卫健等多部门意见后由市政府审议通过才予以最终确定，其比例的设定与调整有其科学性，也有其程序的复杂性。另外，根据《省医疗保障局 省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号），对转外报销比例的降幅已明确了下限：“异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。”我市异地就医在政策范围内已按最大的比例设置转外降幅比例。
三、DIP支付方式改革待进一步完善的问题
2023年是我市正式实施DIP运行工作的第一年，除精神病类、血透类住院外的普通住院均纳入DIP付费。目前DIP付费仅针对市域内住院，市域外的异地住院仍按项目付费。但是异地住院纳入DIP/DRG的工作已在国家、省医保局计划范畴。根据《省医疗保障局办公室关于印发<2024年全省医疗保障经办管理服务工作要点>的通知》，2024年将开展省内异地就医住院费用DRG/DIP支付方式改革试点。针对我市异地就医结算情况及基金分析，我市也将响应省医保政策将异地就医纳入DIP付费工作。
根据《湖北省医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)》，异地就医备案是29项政务事项清单之一，其办理材料、办理时限均有明确规定，各地不得擅自更改。下一步，我市将积极向省局建议，推动省内特别是武汉市异地就医费用纳入DRG/DIP支付。